胡賢君 綜述 姚曉英 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(上海，200090)

適齡且有避孕需求的女性，不僅希望避孕方法安全有效，同時(shí)又兼顧使用方便、便于管理等特點(diǎn)，陰道避孕環(huán)就是一個(gè)很好的選擇。

1 特點(diǎn)

復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)是一個(gè)具有彈性的裝置，環(huán)直徑54mm，橫斷面直徑4mm，有3個(gè)特點(diǎn)。①?gòu)?fù)方：含有2.7mg炔雌醇(EE)和11.7 mg去氧孕烯3-酮代謝物依托孕烯(ENG)。②陰道使用：只有一個(gè)尺寸，由使用者自行放置，不需要每日放置。③主要避孕機(jī)制是抑制排卵，還包括使宮頸黏液變稠厚阻止精子穿透，抑制精子獲能和減緩輸卵管運(yùn)動(dòng)。復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)與去氧孕烯炔雌醇片的異同見(jiàn)表1。

表1 復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)與去氧孕烯炔雌醇片的異同[1-2]

避孕藥具 避孕機(jī)制避孕效果適用人群周期控制全身副作用局部副作用 對(duì)情緒、性欲的影響非避孕益處復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)相似相似相似相似或更好乳房壓痛和惡心發(fā)生率更低局部癥狀多:陰道炎、陰道潮濕和白帶增多情緒無(wú)改變,性欲進(jìn)行性增加相似去氧孕烯炔雌醇片相似相似相似相似或更好乳房壓痛和惡心發(fā)生率更低陰道局部癥狀少情緒變差,性欲負(fù)面影響相似

復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)與其它COC相比抑制排卵作用較強(qiáng)，當(dāng)陰道避孕環(huán)放置21d后取出，可完全抑制排卵。即便使用42d后血藥濃度仍處于有效范圍，卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增生程度極低[3]。當(dāng)持續(xù)正確使用時(shí)，陰道避孕環(huán)是一種高效避孕方法。陰道避孕環(huán)與COC和透皮貼的避孕失敗率相當(dāng)。陰道避孕環(huán)正確使用失敗率為0.3%，一般使用失敗率為9%[4]。而取出陰道避孕環(huán)后會(huì)迅速恢復(fù)排卵，取環(huán)至排卵的中位時(shí)間為19d，最早的排卵可發(fā)生于取環(huán)13d后[5]。一項(xiàng)健康志愿者隨機(jī)交叉研究比較了陰道避孕環(huán)與含30μg EE和150μg去氧孕烯COC的全身藥代動(dòng)力學(xué),陰道避孕環(huán)的EE血漿峰濃度出現(xiàn)在放環(huán)后2～3 d，峰濃度是COC的30%；EE系統(tǒng)暴露(曲線下面積)只有COC的50%；ENG的峰濃度在7d內(nèi)出現(xiàn)，峰濃度是COC的40%，之后血漿的濃度逐漸呈線性下降；ENG的系統(tǒng)暴露兩者相同；當(dāng)比較陰道避孕環(huán)15g EE/d、皮貼劑20g EE/d和含30g EE的COC在應(yīng)用21 d后的EE曲線下面積時(shí)，陰道避孕環(huán)的EE曲線下面積最小，比透皮貼劑小3.4倍，比COC小2.1倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。子宮局部藥物水平的研究提示：使用陰道避孕環(huán)后，子宮內(nèi)膜中EE和ENG水平低于20 pg EE﹢150 pg去氧孕烯的COC，而中上層子宮肌層和宮頸局部的濃度水平一樣。這些研究說(shuō)明復(fù)方陰道避孕環(huán)的EE系統(tǒng)暴露較COC低，推斷其雌激素相關(guān)的副作用較輕。

2 使用方法

由于陰道避孕環(huán)是復(fù)方制劑，美國(guó)疾病控制中心(CDC)推薦開(kāi)始使用前最好測(cè)量血壓，以除外高血壓。下述情況可立即使用：末次正常月經(jīng)后未同房；正確持續(xù)使用可靠的避孕方法；正常月經(jīng)7d內(nèi)；未哺乳婦女產(chǎn)后4周內(nèi)；(自然)流產(chǎn)后7d內(nèi)；產(chǎn)后6月內(nèi)純母乳哺乳閉經(jīng)[6-7]。性交過(guò)程中不應(yīng)取出陰道避孕環(huán)。如果陰道避孕環(huán)意外脫落，可用涼水或溫水沖洗，并在3h內(nèi)重新插入陰道，由于溫度高可使藥物擴(kuò)散增強(qiáng)，藥物的釋放隨溫度升高而增加，因此避免使用熱水沖洗[8]。雖然有使用者放入錯(cuò)誤的位置，但此情況非常罕見(jiàn)[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)：連續(xù)使用陰道避孕環(huán)6個(gè)月(每月更換1個(gè))，使用期間無(wú)出血或比21/7周期使用的出血少(P<0.02)，適用于經(jīng)量多或有盆腔疼痛的婦女，且續(xù)用率高[10]。

陰道避孕環(huán)可用于延長(zhǎng)周期以改變出血時(shí)間。對(duì)比陰道避孕環(huán)使用：21/7、42/7、84/7以及連續(xù)使用1年，延長(zhǎng)使用周期出血更少，但不規(guī)則出血增多[11]。對(duì)于希望減少月經(jīng)次數(shù)又可以接受點(diǎn)滴出血的女性，可以選擇連續(xù)使用陰道避孕環(huán)。

希望撤退出血時(shí)間縮短且愿意耐受點(diǎn)滴出血的女性，可安全地采用陰道避孕環(huán)延長(zhǎng)使用方案，即陰道避孕環(huán)每3周更換1次，多達(dá)1年的時(shí)間里不采用“無(wú)激素周”。陰道避孕環(huán)延長(zhǎng)使用方案是有效的，除了不規(guī)則出血，不會(huì)加重其他副作用。并且延長(zhǎng)使用陰道避孕環(huán)可能會(huì)改善性功能和提高婦女的生活質(zhì)量[12]。

3 適用人群

復(fù)方緩釋陰道避孕環(huán)是一種高效、可逆的避孕方法，無(wú)使用雌激素或孕激素禁忌證的婦女均可使用。陰道避孕環(huán)能提供復(fù)方激素避孕的益處：經(jīng)期的持續(xù)時(shí)間更短、出血量更少和疼痛更輕；不增加體重；對(duì)骨密度無(wú)不良影響。使用陰道避孕環(huán)私密性好，在國(guó)外青少年中更流行。另外產(chǎn)褥期及流產(chǎn)后均可使用。大多數(shù)使用者對(duì)此避孕方法非常滿意或滿意，并會(huì)推薦給其他人[13]。

4 副作用

28%～35%的女性在1年內(nèi)停用陰道避孕環(huán)，大多數(shù)停用發(fā)生于最初的3～4個(gè)周期。雖然副作用是停止避孕方法最常見(jiàn)的原因，但在陰道避孕環(huán)使用者中僅占停用的11%～30%[14]。也有報(bào)道局部不良事件是停藥的主要原因[15]。陰道避孕環(huán)的全身副作用中，頭痛或體重增加與OC類似，比OC使用者乳房壓痛和惡心發(fā)生率更低，但陰道癥狀更多[16]。不到3%的女性報(bào)告陰道避孕環(huán)排出、能感覺(jué)到環(huán)或性交問(wèn)題。與OC使用者相比，陰道避孕環(huán)使用者的心理和性功能有改善[17]。陰道避孕環(huán)的使用不會(huì)造成有臨床意義的代謝影響，例如血壓、血生化、脂質(zhì)水平、碳水化合物代謝、甲狀腺功能和血液學(xué)指標(biāo)的變化[18]。

使用陰道避孕環(huán)全身暴露雌激素劑量少于COC，可避免肝首過(guò)效應(yīng)，減少激素濃度的波動(dòng)。但雌激素的使用還是需關(guān)注血栓的發(fā)生。陰道避孕環(huán)引起的血栓栓塞比較罕見(jiàn)。有個(gè)案報(bào)道使用陰道避孕環(huán)后引起急性肺栓塞，急性中心靜脈竇血栓形成引起的偏頭痛及左上肢無(wú)力，作者建議對(duì)使用陰道避孕環(huán)的婦女，應(yīng)意識(shí)到其潛在血栓并發(fā)癥，給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)脑\斷并治療干預(yù)，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)考慮肺栓塞的可能[19-21]。

一項(xiàng)多中心研究通過(guò)比較陰道避孕環(huán)新使用者和COC新使用者的靜脈血栓栓塞癥(VTE)和動(dòng)脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，陰道避孕環(huán)使用者與含有各種孕激素和低劑量EE的COC使用者相比，前者發(fā)生VTE和動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)并未增加(VTE發(fā)生率分別為8.3/10000婦女年和9.2/10000婦女年，動(dòng)脈血栓栓塞癥的發(fā)生率分別為2.2/10000婦女年和2.8/10000婦女年)[22]。

丹麥一項(xiàng)歷時(shí)15年的隊(duì)列研究評(píng)估了來(lái)自全國(guó)登記的數(shù)據(jù)，以確定激素避孕使用者相比于非激素避孕使用者的動(dòng)脈事件、血栓性腦卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[23]。該隊(duì)列研究納入了丹麥1995年-2009年所有15～49歲的女性人群。使用緩釋陰道避孕環(huán)血栓性腦卒中發(fā)病率31.4/10萬(wàn)人年(RR 2.49)，非激素避孕使用者中血栓性腦卒中的發(fā)病率為24.2/10萬(wàn)人年。雖然與不使用激素避孕的女性相比，陰道避孕環(huán)使用者的血栓性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可能增加，但其與所有其他雌激和(或)孕激素避孕藥的使用風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。鑒于激素有避孕和避孕之外的益處，并且其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極低，因而對(duì)大多數(shù)女性而言很可能是可接受的。

5 避孕之外的益處

雌激素-孕激素避孕制劑具有避孕之外的益處，復(fù)方陰道避孕環(huán)亦然。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了陰道避孕環(huán)與透皮貼對(duì)持續(xù)性子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道避孕環(huán)更能減輕痛經(jīng)，陰道避孕環(huán)使用者與透皮貼使用者相比，前者對(duì)治療的滿意度也更高(72%比48%)[24]。一項(xiàng)比較95例有嚴(yán)重月經(jīng)出血的女性使用陰道避孕環(huán)與口服炔諾酮的隨機(jī)研究顯示，兩種方法在治療3個(gè)周期后，均減少了患者2/3的出血量，并使出血時(shí)間減少3d[25]。陰道避孕環(huán)治療侵犯直腸的子宮內(nèi)膜異位癥也有效果[26]。