霍紅艷 肖水亮* 王德亮

1.陜西省西安高新醫(yī)院(253000)；2.山東省德州市人民醫(yī)院

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科較為常見治療術(shù)式，術(shù)后因劇烈疼痛而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、代謝異常等可嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]，因此圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要。雖然傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但也伴隨術(shù)后惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面(TAP)阻滯的應(yīng)用越來越廣泛，對術(shù)中穩(wěn)定生命體征及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有明顯效果，但傳統(tǒng)阻滯方法易出現(xiàn)穿刺失敗等并發(fā)癥[3]。近年來本院對經(jīng)腹子宮手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月-2017年12月本院收治的經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②對本次研究使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物過敏者；③凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)者；④具有精神類疾病者，理解及表達(dá)能力受限者。隨機(jī)分成觀察組和對照組。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1全是麻醉兩組患者均采用全身麻醉，麻醉前常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。給予芬太尼2μg/kg、異丙酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.07mg/kg誘導(dǎo)麻醉；氣管插管后給予1MAC七氟烷維持麻醉，采用機(jī)械通氣維持呼氣末CO2分壓為35～38mmHg，手術(shù)于TAP阻滯0.5h后進(jìn)行，患者于術(shù)中血壓或心率升高>基礎(chǔ)值20%時給予芬太尼25μg/次；于手術(shù)結(jié)束前30min靜注格拉司瓊3mg、帕瑞昔布鈉40mg。術(shù)后拔除氣管插管并喚醒患者。

1.2.2 B超引導(dǎo)下TAP阻滯麻醉觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)后取平臥位，將B超探頭置于一側(cè)腹壁腋中線，通過圖像識別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌，在B超引導(dǎo)下呈60度角將針頭穿刺至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，確認(rèn)位置無誤后注射0.4%羅哌卡因20ml，同樣方法麻醉對側(cè)。對照組采用同樣方式在腹壁兩側(cè)注射0.9%生理鹽水各20ml[4]。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后給予兩組患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛，無背景劑量，PCA劑量0.05μg/kg，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者切皮前后血壓、心率并比較切皮前后的變化幅度；比較兩組患者術(shù)中芬太尼用量；比較術(shù)后每12h鎮(zhèn)痛藥平均消耗量；比較兩組患者術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

共納入研究84例。觀察組42例，年齡(51.5±3.9)歲(29～63歲)，體重(50.5±11.7)kg(46～81kg)；對照組42例，年齡(53.4±4.7)歲(31～65歲)，體重(50.5±11.7)kg(46～81kg)。兩組年齡、體重等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組血壓、心率變化及芬太尼用量比較

觀察組切皮前后血壓、心率變化幅度及術(shù)中使用芬太尼用量均小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組每12h舒芬太尼平均消耗量比較

觀察組術(shù)后<12h、12～24h及舒芬太尼合計用量均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較

觀察組術(shù)后4h、6h、12h、24h疼痛評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表1 兩組切皮前后血壓、心率變化幅度及芬太尼用量比較

表2 兩組術(shù)后每12h舒芬太尼消耗量比較

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較(分,

3 討論

TAP阻滯鎮(zhèn)痛法[5]通過向該筋膜層注射局麻藥而阻斷周圍神經(jīng)，降低術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)TAP阻滯技術(shù)由于操作問題常出現(xiàn)局麻藥物中毒、局部皮膚血腫感染、誤傷腹腔內(nèi)臟器等并發(fā)癥，采用B超引導(dǎo)可有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高阻滯成功率，縮短操作時間。本次研究中未發(fā)生TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)腹子宮手術(shù)患者的疼痛主要來源為腹壁皮膚、肌肉切口痛，會對手術(shù)效果及患者的康復(fù)造成負(fù)面影響，TAP阻滯可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，抑制疼痛癥狀。TAP阻滯技術(shù)成熟，不僅可應(yīng)用于子宮手術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛；當(dāng)注射點(diǎn)位于肋緣及髂脊之間時，對臍以下腹壁感覺阻滯效果更明顯[6]。王武濤等[7]將TAP阻滯應(yīng)用于闌尾炎切除術(shù)，王以亮等[8]將TAP阻滯應(yīng)用于肝臟腫瘤手術(shù)，均取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。在婦科宮腔鏡手術(shù)中也得到了較好效果[9-10]。

本研究術(shù)中觀察組切皮前后血壓、心率波動小于對照組，術(shù)中使用芬太尼用量亦明顯小于對照組，說明TAP阻滯有利于術(shù)中維持患者生命體征平穩(wěn)，對提高手術(shù)安全性有積極意義。有研究認(rèn)為[11]，單純采用全身麻醉時，麻醉藥物抑制大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦特異性投射系統(tǒng)及彌漫性投射系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用，但不能阻斷外周交感神經(jīng)。因此手術(shù)產(chǎn)生的傷害性刺激仍可通過興奮交感神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時產(chǎn)生的兒茶酚胺可產(chǎn)生正性心律作用，導(dǎo)致血壓及心率升高。TAP阻滯可有效抑制手術(shù)切口神經(jīng)元興奮，降低兒茶酚胺濃度，利于穩(wěn)定血流動力學(xué)。

本文在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，觀察組術(shù)后12h內(nèi)及12～24h舒芬太尼使用量均少于對照組，說明羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間約為24h，且觀察組術(shù)后不同時間疼痛評分低于對照組，也提示羅哌卡因可提供24h的有效鎮(zhèn)痛，這與藥物在體內(nèi)代謝時間相關(guān)。羅哌卡可競爭性抑制鈉離子通道，降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性及傳導(dǎo)性，進(jìn)而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果[12]。小劑量應(yīng)用不僅提高了鎮(zhèn)痛效果，短期內(nèi)減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。由于其代謝速度快，有研究認(rèn)為小劑量應(yīng)用羅哌卡還具有加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，利于術(shù)后快速蘇醒的作用[13]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛具有安全性及有效性[14]。由于羅哌卡因主要通過肝臟代謝,對于肝功能障礙者需慎重選擇[15]。

綜上所述，臨床上對經(jīng)腹子宮手術(shù)患者采用TAP阻滯麻醉，可明顯提高圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，對穩(wěn)定患者生命體征，減輕手術(shù)痛苦，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量均有顯著意義，值得臨床應(yīng)用。