李紅梅

摘要：隨著地方醫(yī)療保險制度的不斷改革，人們需要醫(yī)療保險能夠滿足實時支付、且具有準(zhǔn)確性的要求。尤其在醫(yī)院中，無論是醫(yī)院，亦或是患者都希望醫(yī)療保險能夠?qū)崿F(xiàn)實時支付、結(jié)算等功能，可見，醫(yī)療保險信息化發(fā)展是社會發(fā)展的必然要求。本文淺談計算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用，分別從不同的方面加快醫(yī)院處理醫(yī)療保險的工作效率。

關(guān)鍵詞：計算機(jī)信息系統(tǒng)；醫(yī)療保險；應(yīng)用

中圖分類號： TP315文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）12（a）-0000-00

前言

隨著我國醫(yī)療保險制度的落實，傳統(tǒng)的醫(yī)院與患者之間的費用結(jié)算關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)院、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和患者三者之間的關(guān)系，且在實際結(jié)算過程中工作流程更為復(fù)雜，嚴(yán)重影響醫(yī)院的工作效率，增加患者的結(jié)算難度，醫(yī)療保險部門工作量大。基于此，迫切需要尋找到最為合適的方式，減少三者之間的結(jié)算流程，加快結(jié)算速度，計算機(jī)信息系統(tǒng)可以滿足這一需求。

1醫(yī)療保險建立計算機(jī)信息系統(tǒng)的目標(biāo)

醫(yī)療保險根據(jù)自身的工作特性、醫(yī)院的工作需要以及患者的實際需求等因素，建立計算機(jī)信息系統(tǒng)，其主要目的在于解決傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用結(jié)算模式，改變患者在就醫(yī)后需要先行墊付醫(yī)療費用，治療結(jié)束后在進(jìn)行醫(yī)療保險結(jié)算的繁瑣流程，實現(xiàn)醫(yī)療保險費用的實時結(jié)算。醫(yī)院在患者繳納治療費用的同時，之間利用醫(yī)療保險建立的計算機(jī)信息系統(tǒng)功能，直接上傳患者信息，并分割患者的治療費用，可以使用醫(yī)療保險的費用則由醫(yī)院和醫(yī)療保險中心定期進(jìn)行結(jié)算，患者則只需要繳納醫(yī)療保險不能報銷的費用，減少患者的醫(yī)療費用壓力。同時，利用計算機(jī)信息系統(tǒng)，醫(yī)院能夠直接將患者的信息上傳到醫(yī)療保險部門，強(qiáng)化醫(yī)療保險部門對醫(yī)院和患者的監(jiān)管作用，促進(jìn)醫(yī)療保險相關(guān)政策的落實，并為不斷完善醫(yī)療保險制度提供真實可靠的數(shù)據(jù)信息?？梢?，醫(yī)療保險建立計算機(jī)信息系統(tǒng)既簡化與醫(yī)院、患者之間的保險費用結(jié)算流程，提高工作效率；又為不斷完善醫(yī)療保險制度，促進(jìn)其發(fā)展提供大量且真實的數(shù)據(jù)，在醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)院的發(fā)展中都具有重要作用。因此，醫(yī)療保險部門要重視計算機(jī)信息系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)院更要積極使用計算機(jī)信息系統(tǒng)，并結(jié)合自身的工作特點不斷對其提出要求，使其更加完善，符合醫(yī)院的實際工作情況。

2淺談計算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用

醫(yī)療保險涉及很多方面的工作，醫(yī)院中各部門、科室等在與患者接觸的過程中幾乎都會涉及醫(yī)療保險方面的工作內(nèi)容，故而醫(yī)療保險工作信息量大。通過計算機(jī)信息系統(tǒng)可以加快醫(yī)療保險相關(guān)工作的速度，提高工作效率。醫(yī)院在利用計算機(jī)信息系統(tǒng)落實醫(yī)療保險工作時，主要從以下幾個方面開展具體的工作。

2.1利用對照功能，醫(yī)院可隨時更新醫(yī)療保險目錄

為保障醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與醫(yī)療保險部門計算機(jī)信息系統(tǒng)的順利對接，需要進(jìn)行如下工作：第一，醫(yī)院需要按照醫(yī)療保險部門報銷目錄、就醫(yī)規(guī)范等內(nèi)容上傳本院的藥品、材料、檢查、檢驗等項目和價格表信息，使其與醫(yī)療保險部門實現(xiàn)對照關(guān)系，便于醫(yī)院利用相關(guān)信息使用藥品，盡量減少患者治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，醫(yī)院在發(fā)展中需要隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)藥品等方向的發(fā)展，及時更新藥品、檢查設(shè)備以及各項費用等信息；同時，醫(yī)療保險部門則需要在相關(guān)政策的調(diào)整下及時更新目錄等信息，二者可以利用計算機(jī)信息系統(tǒng)的對照功能隨時且及時更新信息。尤其醫(yī)院需要隨時保持與醫(yī)療保險部門一致，保證自身的醫(yī)療保險費用結(jié)算效率和質(zhì)量，并盡量維護(hù)患者的權(quán)益，而計算機(jī)信息系統(tǒng)的對照功能能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)療保險部門未對照的項目，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)院及時更新醫(yī)療保險目錄，滿足醫(yī)院的運行需求，減少患者治療成本?？梢?，計算機(jī)信息系統(tǒng)的對照功能能夠促使醫(yī)療保險部門的目錄和醫(yī)院藥品等信息保持一致，進(jìn)而保證雙方工作的準(zhǔn)確性和效率。

2.2利用費用分割功能，醫(yī)院可實現(xiàn)費用的實時結(jié)算

傳統(tǒng)模式的醫(yī)院、醫(yī)療保險部門和患者三者之間的結(jié)算流程繁瑣，結(jié)算周期長，且患者需要先墊付治療費用，與醫(yī)院結(jié)算；而后根據(jù)醫(yī)院的開具的治療費用清單到醫(yī)療保險部門進(jìn)行費用結(jié)算。在患者需要承受較大經(jīng)濟(jì)壓力的同時，醫(yī)療保險部門的工作量也非常大，票據(jù)也全部由人工機(jī)械核對，不僅工作效率極低，且工作質(zhì)量得不到有效保證，容易出現(xiàn)核對錯誤。

計算機(jī)信息系統(tǒng)能夠進(jìn)行費用分割。醫(yī)院與醫(yī)療保險部門的網(wǎng)絡(luò)接口中，定義對照信息的函數(shù)關(guān)系式，使醫(yī)院在上傳患者治療費用的過程中，通過函數(shù)關(guān)系式直接將費用分割，可以在醫(yī)院和醫(yī)療保險部門的直接呈現(xiàn)能夠報銷的費用；對于醫(yī)療保險部門不予報銷的費用患者直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算即可。同時，上傳患者的接診醫(yī)生等信息，便于醫(yī)療保險部門核對信息；并保存患者治療的全部信息，為醫(yī)療保險改革提供更多真實有效的數(shù)據(jù)資料。對于醫(yī)院而言，利用計算機(jī)信息系統(tǒng)的費用分割功能，減少醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)算人員的工作量，提高工作效率，并且在計算機(jī)的輔助下，結(jié)算的準(zhǔn)確率較高，提高結(jié)算工作質(zhì)量，使醫(yī)院的整體工作和水平有了大幅度的提升。

2.3利用每日對賬功能，醫(yī)院可每月進(jìn)行醫(yī)療保險費用匯總

計算機(jī)信息系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)療保險部門工作模式以及對賬的特點，增加自動生成日志的功能，使醫(yī)院和醫(yī)療保險部門可以進(jìn)行每日對賬。醫(yī)院需要將患者的治療信息全部上傳到醫(yī)療保險部門，并保證醫(yī)院存根與上傳信息一致，避免出現(xiàn)意外情況導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，自動生日志的功能在此時顯得尤為重要。若是出現(xiàn)問題，醫(yī)院可及時查看日志信息，并與醫(yī)療保險部門即時溝通，保證二者之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)一致且具有準(zhǔn)確性。正常工作流程中，醫(yī)院需要將前一天的患者治療數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險部門進(jìn)行對賬，若是發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息中有不準(zhǔn)確的內(nèi)容，則及時與醫(yī)療保險部門聯(lián)系，雙方共同從日志中排查問題原因，及時調(diào)整錯誤信息。醫(yī)院在確定與醫(yī)療保險部門賬目數(shù)據(jù)一致的情況下，每月與醫(yī)療保險部門進(jìn)行一次費用匯總，并接受醫(yī)療保險部門支付的患者治療費用。每天進(jìn)行對賬，可以使醫(yī)院保證每天的患者治療費用與醫(yī)療保險部門費用信息保持一致，進(jìn)而在月度匯總時減少對賬時間，提高對賬效率并保證質(zhì)量。因此，計算機(jī)信息系統(tǒng)的每日對賬功能，在醫(yī)院處理醫(yī)療保險費用結(jié)算工作中占據(jù)重要地位。

2.4利用計算機(jī)信息系統(tǒng)的其他功能，加快醫(yī)院醫(yī)療保險處理速度

為保證醫(yī)院藥品使用的效率，計算機(jī)信息系統(tǒng)還增加部分限制功能。醫(yī)院不僅可以查閱相同功能藥品的使用，限制同一患者的購買數(shù)量，且計算機(jī)信息系統(tǒng)可以直接限制患者的使用量，若是患者在短時間大量購買同類藥品，則系統(tǒng)會自會對醫(yī)院做出提示，從而限制利用醫(yī)療保險倒賣藥品的行為，并將藥品留給有需要的患者，避免有限資源被浪費，增加醫(yī)院醫(yī)療保險工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。此外，計算機(jī)本身具有很多輔助功能，可以幫助醫(yī)院快速處理醫(yī)療保險的相關(guān)工作，及時解決患者在使用醫(yī)療保險時遇到的問題，提高醫(yī)院針對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作效率和質(zhì)量。醫(yī)院在使用計算機(jī)細(xì)信息系統(tǒng)處理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時，要注意計算機(jī)的使用環(huán)境，進(jìn)而通過維護(hù)計算機(jī)使用環(huán)境，保證計算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的作用，保證醫(yī)院與醫(yī)療保險部門的業(yè)務(wù)對接。

總結(jié)

總之，醫(yī)院分別利用計算機(jī)信息系統(tǒng)的對照功能隨時更新醫(yī)療保險目錄、利用費用分割功能，實現(xiàn)費用的實時結(jié)算、每日對賬功能，每月進(jìn)行醫(yī)療保險費用匯總，利用其它功能處理醫(yī)療保險事務(wù)，并加快處理速度，實現(xiàn)醫(yī)院的高效工作。在信息化的今天，醫(yī)院醫(yī)療保險建立計算機(jī)信息系統(tǒng)已經(jīng)成為其發(fā)展的必要條件。

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