王民開,夏亞蘭,吳忠亮,張興發(fā)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科,貴州都勻 558000；2.貴州省黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州都勻 558000)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，其中出血是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約6.6%～8.5%[1-3]，其中消化道出血的發(fā)生率約為2.7%[1]。PD術(shù)后并發(fā)出血顯著增加了患者的病死率[2-3]。目前有關(guān)PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的文獻(xiàn)報(bào)道較少，診治經(jīng)驗(yàn)不足。本研究回顧性分析了貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院近10年來PD術(shù)后并發(fā)消化道出血患者28例的臨床特征、治療方法及轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從該院2004年1月至2016年12月出院病歷中以手術(shù)名稱為“胰十二指腸切除術(shù)”并出院診斷中含有“消化道出血”為檢索條件進(jìn)行病歷檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷，有PD手術(shù)適應(yīng)證；(2)成功實(shí)施PD手術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)消化道出血；(3)明確消化道出血部位、原因；(4)病例資料完整可靠。共有28例患者納入研究。

1.2分析指標(biāo) (1)一般情況，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)病如糖尿病、高血壓、冠心病等；(2)PD手術(shù)原因、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥；(3)臨床特征，包括臨床癥狀和體征、消化道出血發(fā)生時(shí)間及部位和原因、失血程度、有無休克等；(4)診療方法，包括內(nèi)鏡下治療、介入治療、內(nèi)科保守治療、手術(shù)治療；(5)轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況及PD手術(shù)情況 28例患者中男16例，女12例，年齡58～76歲，平均年齡(64.6±8.2)歲，其中合并基礎(chǔ)病8例，包括高血壓4例，糖尿病3例，冠心病1例。PD手術(shù)原因中胰頭癌12例，壺腹部惡性腫瘤8例，膽道末端癌4例，十二指腸乳頭癌3例，十二指腸間質(zhì)瘤1例。PD手術(shù)方式均為標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)式，消化道重建均采用改良Child術(shù)式。術(shù)后14 d內(nèi)并發(fā)胰漏4例(14.3%)，腹腔內(nèi)感染2例(7.1%)。

2.2臨床特征 PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的臨床表現(xiàn)以嘔血并黑便為主(64.3%)，消化道出血的發(fā)生為術(shù)后1～14 d，平均(7.2±2.1)d，出血部位以殘胃為主(57.1%)，出血原因主要為胃或吻合口糜爛(57.1%)。PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的臨床特征見表1。

表1 PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的臨床特征

2.3治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者發(fā)生消化道出血后及時(shí)給予補(bǔ)液或輸血，抑酸，止血等內(nèi)科保守治療，單純內(nèi)科保守治療6例，均成功止血。經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的患者給予胃鏡下治療16例，其中殘胃潰瘍4例，殘胃糜爛出血8例；胃腸吻合口潰瘍2例，糜爛2例；內(nèi)鏡下治療方法主要包括黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液、熱凝止血及鈦夾止血；胃鏡下止血成功14例，2例未成功止血而行外科手術(shù)治療。4例患者行血管介入栓塞治療，均為血管瘤或血管畸形引起的出血，均成功止血。6例患者經(jīng)再次開腹手術(shù)治療，包括膽腸吻合口出血4例，胃腸吻合口出血2例，其中治愈4例，2例死亡，膽腸及胃腸吻合口各1例，1例術(shù)后再發(fā)消化道大出血而死亡，1例為合并腹腔內(nèi)感染而死亡。

3 討 論

PD術(shù)后胰漏、膽瘺、腹腔感染、血運(yùn)重建等增加了PD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究回顧性分析了28例PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的患者中部分患者合并胰漏或腹腔內(nèi)感染，可見PD術(shù)后并發(fā)胰漏或腹腔內(nèi)感染是消化道出血的危險(xiǎn)因素。

本組資料顯示PD術(shù)后并發(fā)消化道出血以嘔血和(或)黑便為主要臨床表現(xiàn)，這與常見的上消化道出血癥狀相似。這與出血部位、出血量及出血速度有關(guān)，比如殘胃內(nèi)的短期大量出血可表現(xiàn)為嘔血，并且多伴有黑便，而殘胃內(nèi)少量出血以及胃腸或膽腸吻合口的出血可僅表現(xiàn)為黑便，而無嘔血表現(xiàn)。根據(jù)PD術(shù)后發(fā)生出血時(shí)間的早晚可分為早期出血(≤3 d)和遲發(fā)性出血(>3 d)[3]，本組資料中以遲發(fā)性出血為主，與以往研究報(bào)道一致[3]。從血紅蛋白情況看，PD術(shù)后出血多為輕中度的失血，但仍有35.7%的患者因短期內(nèi)失血過多出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。本組資料顯示，PD術(shù)后消化道出血好發(fā)部位依次為殘胃、胃腸吻合口及膽腸吻合口，出血原因主要為糜爛、潰瘍及血管瘤或畸形，與以往研究[1，5]報(bào)道相似。

PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的治療根據(jù)出血的部位、原因及嚴(yán)重程度不同而采取不同的治療方法，主要包括內(nèi)科保守治療，內(nèi)鏡下治療，血管介入治療，外科手術(shù)治療等[1]。對于出血量較少的消化道出血經(jīng)內(nèi)科抑酸，補(bǔ)液，止血等治療后可成功止血[1]。本組資料中有6例經(jīng)上述治療后出血停止。對經(jīng)內(nèi)科保守治療不能成功止血的患者內(nèi)鏡下止血是主要的治療方法，內(nèi)鏡下止血包括黏膜下注射、熱凝止血和金屬夾止血等[1]。本組資料中經(jīng)胃鏡下治療16例，有14例成功止血。并且內(nèi)鏡下止血具有快速、高效、無創(chuàng)的優(yōu)勢，適用于黏膜糜爛、潰瘍或小血管畸形破裂出血。另外，血管介入栓塞治療是PD術(shù)后遲發(fā)性出血的主要治療方式之一，具有安全、有效的優(yōu)勢[6-9]。本組資料中有4例動脈瘤或較大的動脈血管畸形破裂出血患者行血管介入栓塞治療，并且均獲得成功。另外，對于上述內(nèi)科保守治療，內(nèi)鏡下治療，血管介入治療均無法成功止血，或無法明確出血部位和原因的消化道出血患者可選擇開腹探查手術(shù)治療[1]。本組資料中開腹手術(shù)6例，主要為膽腸吻合口和胃腸吻合口出血。PD術(shù)后并發(fā)出血使PD手術(shù)患者的死亡率增加約5倍[4]；但有報(bào)道指出并發(fā)消化道出血的死亡率(2/14)低于腹腔內(nèi)出血(8/15)[10]。本組資料中死亡2例，死亡原因?yàn)殚_腹手術(shù)后再發(fā)大出血或合并腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。

總之，應(yīng)充分認(rèn)識PD術(shù)后并發(fā)消化道出血的臨床特征，以便及早做出診斷并給予合理治療，改善預(yù)后。

[1]高紅橋，莊巖，田孝東，等．胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)消化道出血的診治[J]．中華外科雜志，2013，51(8)：685-687．

[2]KASUMOVA G G,ESKANDER M F,KENT T S,et al.Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:does timing matter?[J].HPB (Oxford),2016,18(10):861-869.

[3]FENG J,CHEN Y L,DONG J H,et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage:risk factors,managements and outcomes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2014,13(5):513-522.

[4]GAO F,LI J,QUAN S W,et al.Risk factors and treatment for hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:a case series of 423 patients[J].Biomed Res Int,2016 (54):1-9.

[5]張大方，高杰，李澍，等．胰十二指腸切除術(shù)后消化道出血原因及治療[J]．中國綜合臨床，2013，29(5)：542-546．

[6]HUO Y,CHI J,ZHANG J,et al.Endovascular intervention for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage:clinical features and outcomes of transcatheter arterial embolization and covered stent placement[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(5):7457-7466.

[7]SUZUMURA K,KURODA N,KOSAKA H,et al.Delayed arterial hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Int Surg,2014,99(4):432-437.

[8]ROBINSON K,RAJEBI M R,ZIMMERMAN N,et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage of unusual origin:treatment with endovascular embolization and the value of preoperative CT angiography[J].J Radiol Case Rep,2013,7(4):29-36.

[9]ADAM G,TAS S,CINAR C,et al.Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure[J].Wien Klin Wochenschr,2014,126(13/14):416-421.

[10]王正堂，林海，王勇，等．胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的診斷與治療[J]．中華消化外科雜志，2014，13(4)：277-280．