金 彥，李奕璋，鄭 建

(北京大學人民醫(yī)院學科發(fā)展管理部 100044)

建立一套科學的績效考核體系，既是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對完善醫(yī)院醫(yī)療服務體系的要求，也是醫(yī)院人事改革和分配制度改革的要求[1]。然而一所醫(yī)院各個科室的學科基礎不同，發(fā)展態(tài)勢也有所區(qū)別，如何在考核中充分考慮學科差異性，從而盡可能地激勵每一個學科是績效管理中的主要課題之一。鑒于國內公立醫(yī)院管理機制長期滯后于現(xiàn)實發(fā)展的這一困境，積極引入工商業(yè)管理理論幾乎成了近年來公立醫(yī)院跨越式發(fā)展的捷徑[2]。運用波士頓矩陣(Boston Matrix)方法，根據(jù)各個學科的實際情況將其分類，有助于公立醫(yī)院提升績效管理水平，推進醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展。

1 我國公立醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀與不足

我國公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，大多實行崗位績效工資制度。員工薪酬主要包括崗位工資、薪級工資、績效工資和津補貼4個部分[3]。其中，崗位工資、薪級工資、津補貼等主要由工作年限、職稱、崗位等決定，相對固定；績效工資多以工作人員的工作情況為依據(jù)，是薪酬中起到激勵作用的主要因素。因此，近年來醫(yī)院管理者越來越多地通過績效管理來幫助醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標[4]。合理的績效考核方式應在醫(yī)院核心價值觀的指引下，充分調動員工積極性，助力學科發(fā)展，最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。然而在目前國家財政投入不足的情況下，大多數(shù)醫(yī)務人員的薪酬滿意度較低[5]。

目前大多數(shù)醫(yī)院的績效考核方式主要圍繞著經營目的，多強調經濟指標，與公立醫(yī)院以患者為中心的辦院宗旨不符。大多數(shù)公立醫(yī)院在績效管理中存在著考核計劃不充分、績效溝通不足、缺乏個性化考核方式、指標細化程度不夠或設置不合理、管理力度欠缺等問題[6-9]。

2 波士頓矩陣在醫(yī)院績效管理中的應用

2.1波士頓矩陣簡介 波士頓矩陣是著名的管理學家布魯斯·亨德森首創(chuàng)并推廣的分析方法。通過市場引力(銷售增長率)和企業(yè)實力(市場占有率)的相互作用，將產品或業(yè)務的發(fā)展前景分為4種類型[10]。其優(yōu)點是簡單明了，在資源有限的情況下，可以幫助企業(yè)有針對性地進行生產和營銷，有利于企業(yè)在激烈競爭中取勝。研究表明，通過深剖波士頓矩陣設計的思路和方法論，將其應用于科室分類管理的策略，可以兼顧學科當前狀態(tài)和發(fā)展趨勢[11]，開拓管理思路，有利于醫(yī)院進行合理的績效考核。

2.2基本情況 R醫(yī)院實行院科二級分配制度，即首先由醫(yī)院按照績效指標完成情況將績效工資分配到各科室，再由科室進行二次分配。2016年底，醫(yī)院啟動了綜合績效改革，考核體系分為3部分，即綜合績效指標指標、百分考核指標及專項獎勵指標，其中綜合績效指標包含醫(yī)療工作量、成本控制、醫(yī)療難度和護理工作量，為科室績效工資的基礎。

2.3基于波士頓矩陣的科室分類 為完善績效溝通，使用波士頓矩陣將科室基于其既往運行數(shù)據(jù)進行分類。37個臨床科室中19個為非手術科室，18個為手術科室，見表1。非手術科室的工作量基礎數(shù)據(jù)指標為門診量和出院人數(shù)，手術科室為門診量、出院人數(shù)和手術量。計算增長率時考慮到不同類型工作的難度和時間差異，各指標增長率加權平均后計算科室2013-2016年工作量增長率(%)；以2016年科室作為醫(yī)療收費項目的執(zhí)行科室的非藥品收入在全院總收入(不含藥品)中所占有的比例(‰)計算收入占比。

表1 臨床科室分類及編號

以2016年科室收入占比(‰)為橫軸，以科室2013-2016年工作量增長率(%)為縱軸；以平均收入占比(17.79‰)和平均工作量增長率(18.15%)為界，將散點圖劃分為4個象限，即得到科室的波士頓矩陣分布，見圖1。4個象限中，右上象限為“明星”型科室，右下象限為“金?！毙涂剖?，左上象限為上升期科室，左下象限為平臺期科室。每種類型科室的數(shù)目、對應編號及類型特征見表2。

圖1 R醫(yī)院37個臨床科室的波士頓矩陣分布

科室類型數(shù)目[n(%)]所含科室的編號特點明星型科室7 (18.9)2、4、6、8、10、12、13收入占比高,發(fā)展快金牛型科室7 (18.9)1、3、5、7、9、11、14收入占比高,發(fā)展相對緩慢上升期科室11(29.7)17、18、21、22、25、26、27、31、32、35、37收入占比低,發(fā)展快平臺期科室12(32.5)15、16、19、20、23、24、28、29、30、33、34、36收入占比低,發(fā)展相對緩慢

3 基于波士頓矩陣的績效管理

3.1整體分析 從全院角度看，明星型科室(7個)、金牛型科室(7個)、上升期科室(11個)和平臺期科室(12個)，說明R醫(yī)院各學科之間存在明顯的運行狀況差異。從學科類別來看，明星科室中僅有1個科室為內科系統(tǒng)學科，其余均為手術科室，說明R醫(yī)院作為綜合三甲醫(yī)院，應通過恰當?shù)倪\營管理政策鼓勵科室間協(xié)作，以強勢學科帶動整體發(fā)展。

3.2明星型科室的績效管理策略 這類科室一般學科實力強，在患者群中具有品牌效應，對醫(yī)院整體運營有重要影響。應當將關注點集中于優(yōu)化學科專業(yè)結構，通過完善激勵機制，充分釋放學科活力，使之成為醫(yī)院的亮點。具體操作時，應注重提高學科實力的“硬指標”，并給予一定的績效傾斜政策，合理設定工作量基線指標，避免醫(yī)務人員陷入職業(yè)倦怠。

3.3金牛型科室的績效管理策略 這類科室通常人員多、體量大，工作量基數(shù)高但增長相對緩慢。這類科室如果加速發(fā)展，則可成長為明星型科室，但若停滯不前甚至負增長，則有可能轉化為平臺期科室?？冃Ч芾頃r，應根據(jù)學科發(fā)展的中長期目標和發(fā)展戰(zhàn)略制定考核指標?？己诉^程可建立預警機制，比如每周監(jiān)測科室工作情況，一旦出現(xiàn)警戒值則及時提示科室管理者。

3.4上升期科室的績效管理策略 這類科室不是醫(yī)院的主要收入來源，但其發(fā)展態(tài)勢好，通常可以用較少的成本獲得較強的激勵效果。以R醫(yī)院為例，11個上升期科室既包括體量微小的科室，也包括體量接近明星型科室、規(guī)模較大的學科；從科室歷史看，新興學科發(fā)展速度更快，老牌學科則發(fā)展相對緩慢。上升期科室高速發(fā)展的前提條件是醫(yī)院投入更多的人力、財力、物力。績效管理中應結合學科發(fā)展建設的創(chuàng)新點，有側重點地進行考核。

3.5平臺期科室的績效管理策略 這類科室收入少，工作量增長速度相對緩慢。科室發(fā)展進入平臺期的原因復雜，包括卻不僅限于醫(yī)院投入、物價政策、患者構成等。以R醫(yī)院為例，2013-2016年工作量增長率低于0的學科有7個，其中有57.1%出現(xiàn)過床位或病區(qū)調整。進行績效管理時，首先要幫助科室管理者進行核心指標分析，充分與臨床進行溝通，體現(xiàn)民主化，注意考核過程的公平性，保障醫(yī)務人員的職業(yè)尊嚴。

4 討 論

4.1理性思考，公平公正 應用波士頓矩陣能夠幫助管理者了解醫(yī)院發(fā)展狀況，特別是對各個學科進行相對客觀、科學的評價，使醫(yī)院管理者基于事實進行決策，避免其因主觀臆斷而犯錯[12]。波士頓矩陣的基本分析思路在強調整體性的同時，細化了不同學科的不同發(fā)展趨勢,避免了只從整體思考而不考慮不同學科具體情況的弊病，同時對學科未來的動態(tài)發(fā)展也有一定預測性,有利于實施縱向比較研究，具有一定前瞻性。

公立醫(yī)院的經營性質與企業(yè)不同，在績效管理時不宜直接套用企業(yè)方法，要進行“價值判斷”和“事實判斷”之間的理性思考，不能僅僅發(fā)展收益高的學科。發(fā)展優(yōu)勢學科并不等于犧牲其他學科，也不意味著鼓勵學科盲目擴張，應當將關注點集中于優(yōu)化學科專業(yè)結構，通過完善激勵機制，充分釋放學科活力。

4.2綜合運用，避免偏頗 波士頓矩陣的誕生之初與企業(yè)的產品策略有關，由于其研究方法的局限性，將其運用于醫(yī)院管理時，需要結合具體情況進行必要的修正。本文結合R醫(yī)院綜合績效體系中相關考核要點，使用了收入占比和工作量增長率作為指標。在實際操作中可以根據(jù)不同的管理重點，綜合運用成本控制指標、單床工作量、出院患者疾病分組等各種指標，避免結論的片面性。在績效計劃階段，有必要細分每個象限的數(shù)據(jù)，調查異常數(shù)據(jù)的產生原因，如病區(qū)調整、人員變化等，從而進一步提高分析方法的科學性。

4.3定期監(jiān)控，動態(tài)分析 波士頓矩陣中的4類科室的位置不是固定不變的。上升期科室如果激勵得當，有可能成長為明星科室；平臺期科室如果改造得法，也可能轉變?yōu)槠渌愋?。以本文編號?3的科室為例，績效改革前為發(fā)展相對緩慢的平臺期科室。2017年1月調整其績效方案，增加激勵因素(特別是出院人數(shù)和操作)，工作量有了明顯提升，2017年上半年度的出院人數(shù)較2016年同期增加了66.7%。因此，在進行績效管理時，要具備發(fā)展的眼光。對于平臺期科室不可置之不理，要與科室管理者充分討論學科發(fā)展的制約因素，從多方面分析原因、研究策略，引導優(yōu)勢學科帶動弱勢學科，從而推動醫(yī)院整體發(fā)展。

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