戴仕林，吳 偉，易 凡，李 炳，王賢燦，程 龍，夏家紅,尚玉強(qiáng)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院心臟大血管外科，武漢 430014)

近年來(lái)，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic Endovascular aortic repair，TEVAR) 以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被迅速推廣應(yīng)用，成為部分胸主動(dòng)脈疾病首選的治療方法[1]。然而，近端錨定區(qū)不足成為限制其廣泛臨床應(yīng)用的主要因素之一[2-3]。為了獲得足夠的錨定區(qū)，術(shù)中往往通過(guò)覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以擴(kuò)大近端錨定區(qū)，封堵左鎖骨下動(dòng)脈的相關(guān)并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道[4]。為此報(bào)道了本科65例行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者，分別通過(guò)覆蓋部分左鎖骨下動(dòng)脈[5]、支架開(kāi)窗體外[6]、左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流[7]3種處理方式處理左鎖骨下動(dòng)脈以擴(kuò)大近端錨定區(qū)，現(xiàn)將處理方式及近期隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年6月至2016年12月本科室65例行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者，其中男45例，女20例；平均年齡(55.4±17.6)歲；平均體質(zhì)量(67.7±12.8)kg；其中53例患者術(shù)前具有高血壓病史；8例患者在術(shù)前存在明確不同程度的腦梗死病史，其中1例患者有輕度的偏癱后遺癥。10例患者有心絞痛或者陳舊性心肌梗死的病史，其中2例患者在術(shù)前1年以內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并且行冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)，術(shù)后持續(xù)口服“拜阿司匹林和氯吡格雷”雙抗血小板治療。12例患者術(shù)前曾在呼吸內(nèi)科就診，并被確診為慢性阻塞性肺病。7例患者存在明確的腎功能不全病史，其中5例患者正在接受藥物治療，無(wú)患者正在接受或者需要接受腹膜或者血液透析治療。65例患者中，有55例為Stanford B主動(dòng)脈夾層，7例為主動(dòng)脈瘤和3例患者為主動(dòng)脈穿透性潰瘍。55例主動(dòng)脈夾層患者中有41例急性主動(dòng)脈夾層，14例慢性主動(dòng)脈夾層。7例主動(dòng)脈瘤中有3例假性動(dòng)脈瘤和4例真性動(dòng)脈瘤。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，相關(guān)課題已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 65例患者術(shù)前均接受主動(dòng)脈CTA和心臟彩超檢查，同時(shí)行血液常規(guī)、血生化和心肌酶學(xué)、凝血功能、輸血前檢查和血型全套檢測(cè)等輔助檢查。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓。15例患者直接使用大血管支架部分覆蓋50%～75%的左鎖骨下動(dòng)脈(部分覆蓋組)；18例患者先在體外將支架近端覆膜開(kāi)一直徑1.0～1.5 cm大小的缺口，再將支架覆膜部分平左頸總動(dòng)脈位置釋放，使覆膜開(kāi)口位置對(duì)準(zhǔn)左鎖骨下動(dòng)脈(開(kāi)窗組)；32例行左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)(轉(zhuǎn)流組)，其中1例在左右腋動(dòng)脈之間行人工血管轉(zhuǎn)流；其余31例均采用頸部單一切口行左鎖骨下動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，31例中21例患者采用人血管搭橋，10例直接將左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合。65例患者共使用動(dòng)脈支架73枚，其中胸主動(dòng)脈支架65枚，包括國(guó)產(chǎn)(北京有研億金新材料股份有限公司)支架22枚，進(jìn)口支架(美國(guó)Medtronic公司)43枚；8例先在胸降主動(dòng)脈內(nèi)還植入短Cuf支架(美國(guó)Medtronic公司)，再植入胸主動(dòng)脈支架，使支架遠(yuǎn)端在短Cuf支架內(nèi)。

表1 患者圍術(shù)期結(jié)果

1.2.2隨訪 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后即刻內(nèi)漏、術(shù)后1周內(nèi)漏、左上肢手術(shù)前后收縮壓力差、手術(shù)后左右上肢收縮壓力差、圍術(shù)期、左上肢缺血癥狀(麻木、乏力、左肩部及上肢發(fā)冷等)、頭暈、聲嘶等圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。通過(guò)患者手術(shù)后第3、6、12個(gè)月及遠(yuǎn)期復(fù)查CTA檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析不同處理方式擴(kuò)大錨定區(qū)的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后內(nèi)漏 65例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后即刻DSA示內(nèi)漏共9例，其中部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈組出現(xiàn)了3例近端內(nèi)漏，開(kāi)窗組出現(xiàn)4例近端內(nèi)漏，轉(zhuǎn)流組出現(xiàn)2例近端內(nèi)漏。3例慢性?shī)A層的患者內(nèi)漏量較大，使用球囊支架內(nèi)擴(kuò)張貼附后內(nèi)漏量明顯減少，剩余6例急性?shī)A層內(nèi)漏量少，未特殊處理。術(shù)后1周復(fù)查主動(dòng)脈CTA，部分覆蓋組和轉(zhuǎn)流組各有1例內(nèi)漏患者，開(kāi)窗組有2例患者仍有內(nèi)漏。

2.2圍術(shù)期結(jié)果 65例患者均順利出院，各患者術(shù)后左上肢無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓均明顯低于術(shù)前和同期右上肢血壓。所有患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)左上肢麻木、乏力、發(fā)冷等癥狀；2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。5例患者出現(xiàn)聲嘶癥狀，其中1例患者(開(kāi)窗組)出院前明顯好轉(zhuǎn)，考慮為氣管插管損傷，另外4例患者無(wú)明顯改善。患者圍術(shù)期結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3早期隨訪結(jié)果 65例患者均完成3個(gè)月的隨訪，隨訪期間患者無(wú)死亡。所有患者在隨訪期間上肢的動(dòng)脈收縮壓均明顯低于右上肢，也明顯低于術(shù)前左上肢收縮壓，但均無(wú)左上肢麻木、乏力、發(fā)冷等缺血癥狀。所有患者復(fù)查CTA時(shí)提示左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，3例患者仍存在近端內(nèi)漏的情況，其中有1例患者是術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查時(shí)新發(fā)現(xiàn)的，另外2例在術(shù)后1周復(fù)查時(shí)就已存在，3例患者均需再次手術(shù)干預(yù)。4例患者在隨訪期間仍存在聲音嘶啞的癥狀，其中1例患者情況有所改善。4例患者均為行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的患者，隨訪期間均行喉鏡檢查，提示左側(cè)聲帶麻痹，考慮為左側(cè)喉返神經(jīng)分支損傷可能性大。

3 討 論

在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，在需要延長(zhǎng)近端錨定區(qū)時(shí)，左鎖骨下動(dòng)脈是最可能需要封閉的動(dòng)脈。但是，左鎖骨下動(dòng)脈是左上肢最主要的供血?jiǎng)用}，同時(shí)還發(fā)出左椎動(dòng)脈、左肋頸干和左乳內(nèi)動(dòng)脈等重要的分支。其中，椎動(dòng)脈不僅供應(yīng)大腦后循環(huán)，同時(shí)還通過(guò)脊髓前、后動(dòng)脈供應(yīng)脊髓，肋頸干同時(shí)也供應(yīng)脊髓[8]，理論上封閉左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)有導(dǎo)致左上肢缺血、脊髓缺血和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。因此，保留左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)中有重要的意義。

部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口是保留左鎖骨下動(dòng)脈最簡(jiǎn)單的方式。在本組病例中，部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后即刻雖然有較高的內(nèi)漏發(fā)生，但大部分在一周左右都會(huì)消失。左鎖骨下動(dòng)脈保持著良好的正向血流，并且在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中仍保持通暢，患者左上肢亦沒(méi)有出現(xiàn)缺血癥狀。該術(shù)式的不足在于其擴(kuò)大錨定區(qū)的范圍比較有限。

支架血管體外開(kāi)窗的方式也是一種擴(kuò)大近端錨定區(qū)同時(shí)保留左鎖骨下動(dòng)脈的比較可行的方式。但支架開(kāi)窗技術(shù)破壞了支架的整體結(jié)構(gòu)的完整性，存在一定的使用風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中釋放支架的過(guò)程中也不可避免地發(fā)生對(duì)位偏移，使左鎖骨下動(dòng)脈血流受到一定程度影響。在本組病例中，支架開(kāi)窗的患者術(shù)后左右上肢的收縮壓就有明顯的差異。

左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流是一種可靠的擴(kuò)大近端錨定區(qū)的方式。經(jīng)頸部切口將左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈進(jìn)行吻合是本課題組主要采用的轉(zhuǎn)流方式。左鎖骨下動(dòng)脈吻合口就在左側(cè)椎動(dòng)脈附近，手術(shù)可以保留椎動(dòng)脈和內(nèi)乳動(dòng)脈血供。但左鎖骨下動(dòng)脈位置較深，一旦出血?jiǎng)t不容易控制。而且術(shù)野內(nèi)有淋巴管和喉返神經(jīng)，在分離時(shí)，特別是使用電刀的情況下容易造成損傷。本課題組的經(jīng)驗(yàn)是在分離出左鎖骨下動(dòng)脈后，近心端先使用10號(hào)線進(jìn)行結(jié)扎，并借此起到牽拉作用。左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈距離較近的可直接進(jìn)行側(cè)吻合，較遠(yuǎn)時(shí)可使用一小節(jié)G-tex人工血管。

在本研究中，手術(shù)前后左上肢血壓的變化和術(shù)后雙上肢的動(dòng)脈差，轉(zhuǎn)流組的患者明顯要低于其他兩組的患者，這說(shuō)明轉(zhuǎn)流手術(shù)能為患者提供更好的正向血流。但這種優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有在患者的臨床表現(xiàn)上得以體現(xiàn)。3組患者在術(shù)后隨訪中，椎動(dòng)脈均保持良好的正向血流，患者未出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，亦未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但更好的正向血流遠(yuǎn)期對(duì)患者是否有利，則需要進(jìn)一步觀察。

轉(zhuǎn)流手術(shù)一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥是聲嘶。因此，術(shù)中操作要注意對(duì)喉返神經(jīng)及其分支的保護(hù)，深部操作時(shí)謹(jǐn)慎使用高頻電刀。本研究中，轉(zhuǎn)流組就有4例出現(xiàn)聲音嘶啞的并發(fā)癥，喉鏡檢查證實(shí)是左側(cè)聲帶麻痹，考慮為喉返神經(jīng)損傷。

總之，左鎖骨下動(dòng)脈的3種處理方式均可以很好地做到既擴(kuò)大近端錨定區(qū)，又保留了左鎖骨下動(dòng)脈正常的正向血流，臨床上有比較良好的近期效果，但遠(yuǎn)期效果如何還需要進(jìn)一步觀察。

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