吳 剛,尚喜雨,韓 靈

(1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院普通外科，河南南陽 473125; 2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南南陽 473125)

結(jié)直腸癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第3位，在女性中發(fā)病率位居第2位[1]。目前對于結(jié)腸癌的主要治療措施為手術(shù)切除。全直腸系膜切除術(shù)為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式。2009年全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)被提出作為結(jié)腸癌手術(shù)治療的規(guī)范化手術(shù)治療理念。多項研究發(fā)現(xiàn)，CME治療結(jié)腸癌能明顯擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃數(shù)目，提高患者生存率，同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。但是目前國內(nèi)對于CME治療結(jié)腸癌患者預(yù)后影響因素的研究報道較少。本研究旨在探討影響CME的影響因素，從而為臨床治療提供更為合理化、規(guī)范化的治療手段，同時也為患者術(shù)后采取合理的預(yù)防方案提供一定的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年8月至2011年3月在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療且資料完整的結(jié)腸癌患者168例，其中男96例，女72例；年齡39～71歲，中位年齡59歲；Dukes分期為：A期34例，B期49例，C期85例；病理類型：腺癌129例，黏液腺癌28例，腺鱗癌6例，未分化癌5例；腫瘤部位位于右半結(jié)腸者87例，左半結(jié)腸者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理診斷為左半或者右半結(jié)腸癌；(2)可耐受腹腔鏡手術(shù)治療；(3)術(shù)前證實未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)均為全結(jié)腸系膜切除術(shù)首次治療，術(shù)前未接受放化療等綜合治療手段；(5)根據(jù)2002年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)制定的AICC/UICC的分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇結(jié)腸癌患者處在Ⅰ～Ⅲ期的患者；(6)患者知情，簽訂知情同意書；(7)手術(shù)治療由固定的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，手術(shù)由1位臨床手術(shù)治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，由2～3位醫(yī)師及護(hù)理人員協(xié)助。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前輔助檢查或者術(shù)后病理證實有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)合并有機(jī)械性腸梗阻或者結(jié)腸穿孔；(3)術(shù)前經(jīng)病理證實有同時性或者異時性的多原發(fā)性癌；(4)有家族性多發(fā)性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎或者克羅恩病史；(5)既往有腹部手術(shù)史或者中途選用開腹手術(shù)；(6)病例資料不完整，依從性差患者。

1.2方法

1.2.1CME手術(shù)方法 術(shù)前行胸部數(shù)字化X線攝影術(shù)(DR)、腹部超聲或者腹部CT掃描，確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；積極控制患者基礎(chǔ)性疾病以及嚴(yán)密觀察患者水鹽代謝情況并及時補(bǔ)液治療、糾正術(shù)前狀態(tài)；術(shù)前腸道準(zhǔn)備，于2 d前禁食，術(shù)前備血，為手術(shù)充分準(zhǔn)備。腹腔鏡下行中間入路或者外側(cè)入路，以血管交匯處為解剖標(biāo)志進(jìn)行分離，在系膜血管根部行高位結(jié)扎，清除中央?yún)^(qū)域淋巴組織；采用超聲刀銳性分離并完整切除臟器、壁層筋膜之間無血管區(qū)域的結(jié)腸系膜，充分暴露腸系膜上的血管，分離并高位結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管以及結(jié)腸中血管，在以上血管根部行淋巴結(jié)清掃。腫瘤組織及淋巴組織標(biāo)本取出后，將回腸段游離，在臍孔上方行輔助切口，放置切口保護(hù)套，使用吻合器在體外進(jìn)行吻合，還納腹腔。術(shù)畢采用生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗。

1.2.2生活質(zhì)量評價 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評價患者的負(fù)性情緒；采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depressionscale， SDS)、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(cancer treatment function evaluation scale，F(xiàn)ACT-G)評價患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量。采用上述量表評價患者手術(shù)前、術(shù)后3、6個月的生活質(zhì)量及負(fù)性情緒。

表1 手術(shù)前后患者負(fù)性情緒以及生活質(zhì)量評價

a:P<0.05，與術(shù)前比較；b:P<0.05,與術(shù)后3個月比較

A：腫瘤部位；B：手術(shù)入路；C：病理類型；D：術(shù)中出血量；E：Dukes分期；F：切除平面分級

圖1各臨床相關(guān)因素對結(jié)腸癌影響的Kaplan-Meier分析

1.2.3隨訪 通過門診、信函及電話隨訪，隨訪時間為7個月至5年，隨訪截止時間為2016年10月31日，統(tǒng)計168例患者3、5年內(nèi)的生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。其中切除平面分級參照Guillou的結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、差3個級別。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后患者負(fù)性情緒以及生活質(zhì)量評價 術(shù)后3、6個月的HAMA、HAMD、SAS、SDS均低于手術(shù)前(P<0.05)，而FACT-G評分高于手術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個月SAS評分低于術(shù)后3個月(P<0.05)，而FACT-G評分高于術(shù)后3個月(P<0.05)，見表1。

2.2結(jié)腸癌患者術(shù)后5年內(nèi)的生存情況 168例患者46例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.38%，其中8例在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，12例在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，26例在5年內(nèi)復(fù)發(fā)；死亡41例，死亡率為24.40%，死亡患者均為復(fù)發(fā)患者，3年內(nèi)死亡患者11例，5年內(nèi)死亡患者30例。結(jié)腸癌患者經(jīng)全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療后的3年總生存率(OS)、無進(jìn)展生存率(PFS)分別為93.45%、88.10%；5年內(nèi)的OS、PFS分別為75.60%、72.62%。

2.3結(jié)腸癌患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及不良反應(yīng)發(fā)生情況 46例局部復(fù)發(fā)率為10.71%(18/168)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為21.43%(36/168)。手術(shù)治療后，主要不良反應(yīng)為吻合口瘺5例(2.98%)，切口開裂或感染4例(2.39%)及殘端腫瘤殘余發(fā)生率5例(2.98%)，不良反應(yīng)的總發(fā)生率為8.33%(14/168)。

表2 結(jié)腸癌患者預(yù)后的單因素分析

2.4結(jié)腸癌患者預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤大小(≥5 cm)、腫瘤部位(左半結(jié)腸)、手術(shù)入路(中間入路)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中出血量(≥200 mL)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(≥12個)、切除平面分級為結(jié)腸癌患者的預(yù)后因素。見表2、圖1。

2.5結(jié)腸癌患者預(yù)后的多因素分析 采用Cox風(fēng)險比例模型行多因素分析，以結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與否為因變量(1為是，0為否)，以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量行多因素分析。結(jié)果顯示，Dukes分期、病理類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤大小、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中出血量為患者預(yù)后獨立危險因素，而手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除平面分級為患者預(yù)后保護(hù)因素，見表3。

表3 結(jié)腸癌患者預(yù)后的多因素分析

a：分類變量

3 討 論

CME可以明顯增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，同時并不增加術(shù)后并發(fā)癥，顯著改善預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率，成為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)理念。有研究指出，左右半結(jié)腸癌為兩種不同的器官，起源于不同的胚胎組織，其病理組織分類存在一定差異[4-5]。右半結(jié)腸癌多為低分化的黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等，而左半結(jié)腸癌多以高分化腺癌居多。有報道也證實左半結(jié)腸癌患者5年生存率顯著優(yōu)于右半結(jié)腸癌[6]。通過本研究顯示，左半結(jié)腸癌患者3、5年的總生存率均顯著優(yōu)于右半結(jié)腸癌患者。通過Cox模型分析顯示，腫瘤部位(左右半結(jié)腸癌)為患者預(yù)后獨立危險因素。

Dukes分期是臨床評價結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，無論采用單因素分析還是多因素分析，均顯示Dukes分期與結(jié)腸癌患者手術(shù)預(yù)后強(qiáng)烈相關(guān)[7]。CME手術(shù)治療結(jié)腸癌5年生存率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，其與多數(shù)量淋巴結(jié)清掃有關(guān)。通過本研究顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)量大于或等于12個的患者5年總生存率顯著高于數(shù)量在12個以下者，通過Dukes分期也顯示A、B期患者術(shù)后3年、5年總生存率均顯著高于C期。

CME手術(shù)強(qiáng)調(diào)了筋膜的有力層面、血管結(jié)扎部位以及淋巴結(jié)清掃范圍等，但是對于手術(shù)入路的要求存在一定的爭議，目前腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)入路有3種[8-9]。有報道指出，行CME手術(shù)采用內(nèi)側(cè)入路相對于外側(cè)入路更具優(yōu)勢[10]。本研究的中間入路方式與HOHENBERGER等[11]實行的內(nèi)側(cè)入路基本相似，通過本研究發(fā)現(xiàn)中間入路患者5年總生存率優(yōu)于外側(cè)入路?；谌祟悓ε咛ソ馄蕦W(xué)以及人體解剖學(xué)的發(fā)展，升結(jié)腸后方有一個充滿疏松組織無血管區(qū)的外科平面，其是由右側(cè)Toldt筋膜，升結(jié)腸及其區(qū)域淋巴結(jié)形成的如“漏斗狀”臟層筋膜包裹于結(jié)腸系膜內(nèi)，且開口于供血管的根部[12-13]。CME強(qiáng)調(diào)銳性分離臟層筋膜以及層壁筋膜的解剖平面，從而能夠減少或者避免術(shù)后復(fù)發(fā)[14-15]。通過本研究顯示，切除平面分級與CME術(shù)后5年內(nèi)生存率有顯著相關(guān)性，其為患者預(yù)后的影響因素。筆者認(rèn)為，影響手術(shù)平面分級的主要因素有以下幾個方面：(1)腫瘤部位，腫瘤組織位于右半結(jié)腸患者。病理類型、分化程度低，影響手術(shù)分離平面。(2)手術(shù)入路，中間入路能夠先結(jié)扎供血血管的根部，能有效防止腫瘤術(shù)中經(jīng)脈管向遠(yuǎn)處傳播，分離剖面更光滑、完整。(3)術(shù)中出血，尤其是大量出血聚集于腹膜、導(dǎo)致腹膜表面與血液直接接觸，而血管外的有形成分被激活后將產(chǎn)生有利于腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)的因子，同時血液可以將術(shù)中切除的腫瘤細(xì)胞種植、轉(zhuǎn)移等。通過本研究顯示，術(shù)中出血量在200 mL以上者5年內(nèi)生存率顯著低于出血量小于200 mL者，且為患者預(yù)后的影響因素。

綜上，CME手術(shù)治療結(jié)腸癌患者5年內(nèi)生存率為75.60%，Dukes分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)入路、切除平面分級等均是患者術(shù)后預(yù)后的影響因素。

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