陳玉閣，黃樹峰，吳定康，歐陽維娜

(廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院婦科 518067)

子宮切口瘢痕妊娠是指患者剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，受精卵、孕囊等著床位置位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，若不及時(shí)治療容易發(fā)生子宮破裂，甚至引發(fā)死亡[1]。臨床上以手術(shù)為主要治療方式，但由于術(shù)式較多，臨床上未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來對(duì)于微創(chuàng)治療需求不斷提高，腹腔鏡手術(shù)是常見的有效微創(chuàng)治療方式，而經(jīng)陰道手術(shù)作為在子宮疾病治療中的另一類微創(chuàng)治療方式，其效果也廣受肯定。本文探討腹腔鏡下病灶切除術(shù)及經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)治療外生型子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年8月至2016年8月收治的外生型子宮切口疤痕妊娠患者60例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)術(shù)前陰道超聲及盆腔磁共振(MRI)檢查提示宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，在子宮峽部前壁手術(shù)瘢痕處可見妊娠囊或包塊，明顯凸向膀胱或腹腔，突出子宮輪廓；(2)術(shù)前婦科檢查可觸及子宮前壁下段膨大增粗變軟，向膀胱或腹腔突起；(3)術(shù)中探查可見瘢痕妊娠部位膨隆外凸明顯，肌層菲薄，表面血管有或無怒張。排除宮頸妊娠，難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，手術(shù)禁忌證。將患者分為兩組，每組30例。對(duì)照組：年齡21～42歲，平均(28.7±4.6)歲；妊娠病灶大小(3.6±1.2)cm；孕次2～5次，平均(3.4±0.3)次；陰道流血時(shí)間0～13 d，平均(4.8±1.5)d；剖宮產(chǎn)1～3次，平均(1.8±0.4)次；超聲檢查顯示卵黃囊或混合性包塊者26例，胎心及胚芽者4例。觀察組：年齡20～44歲，平均(28.9±4.6)歲；娠病灶大小(3.7±1.4)cm；孕次2～5次，平均(3.2±0.3)次；陰道流血時(shí)間0～14 d，平均(4.9±1.5)d；剖宮產(chǎn)1～3次，平均(1.6±0.3)次；超聲檢查顯示卵黃囊或混合性包塊者27例，胎心及胚芽者3例。兩組患者性別、年齡、病灶大小、孕次、陰道流血時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)及超聲檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且患者和(或)家屬知情同意。

表1 兩組患者手術(shù)情況

1.2方法 兩組患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，均進(jìn)行全身麻醉。對(duì)照組采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療，在腹腔鏡下打開膀胱子宮腹膜反折，將膀胱下推后，在子宮下段注射稀釋垂體后葉素6 U，暴露瘢痕妊娠，切除病灶，妊娠組織經(jīng)陰道吸出，并進(jìn)行瘢痕切口及憩室修剪，2-0可吸收線分兩層連續(xù)縫合創(chuàng)面。觀察組采用經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)治療，向下牽拉宮頸前唇，注射稀釋垂體后葉素6 U，宮頸外口上方2 cm處進(jìn)行橫切，對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行鈍性分離。上推膀胱至膀胱腹膜反折處，剪開并進(jìn)入腹腔。暴露子宮切口瘢痕妊娠包塊，于最突出部位做切口，鉗夾出妊娠組織并修整切口及憩室，2-0可吸收線分兩層進(jìn)行連續(xù)縫合。術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用)、疼痛情況、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平及并發(fā)癥情況。術(shù)前和術(shù)后2周采集患者的血標(biāo)本檢測(cè)β-HCG水平，術(shù)前及術(shù)后1、3 d各采集血標(biāo)本進(jìn)行創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)(CRP)的檢測(cè)。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估[4]，由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)自身的疼痛感受程度從0～10分中選取分值，然后統(tǒng)計(jì)評(píng)估分值，分值越高，疼痛越劇烈，0分為無痛，10分為疼痛最為劇烈、不可忍受。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況 兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者住院費(fèi)用、出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者β-HCG水平、VAS評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后兩組患者β-HCG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組患者VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分、β-HCG水平比較

2.3兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥包括：陰道血腫、感染及膀胱損傷，觀察組、對(duì)照組發(fā)生率分別為3.3%、13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4兩組患者創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的CRP分別為(5.62±0.78)、(11.38±2.26)、(8.95±1.35)、(5.65±0.73)、(8.20±1.21)、(3.12±0.54) mg/L，兩組術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

子宮切口瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前多數(shù)研究顯示[5]，子宮切口瘢痕妊娠與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合缺陷有關(guān)。外生型子宮切口瘢痕妊娠是指胚胎組織從瘢痕處向外侵入生長(zhǎng)，形成突出的包塊。目前臨床上手術(shù)作為子宮切口瘢痕妊娠的主要治療方式，起到良好治療效果。但由于術(shù)式較多，臨床上無法達(dá)到統(tǒng)一，容易引起爭(zhēng)議，因此如何選擇手術(shù)方式成為子宮切口瘢痕妊娠治療的關(guān)鍵。

隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床上得到大力推廣，成為臨床中較為常用的手術(shù)方式，其以創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用[6-7]。腹腔鏡下病灶切除術(shù)是治療子宮切口瘢痕妊娠的主要手段之一，其不僅可有效切除妊娠物，還能有效修補(bǔ)子宮瘢痕，保留子宮。在腹腔鏡下可直接對(duì)瘢痕進(jìn)行觀察，了解子宮肌層具體情況，直接對(duì)妊娠病灶進(jìn)行切除[8]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下病灶切除術(shù)需要醫(yī)生具有熟練的操作和豐富的經(jīng)驗(yàn)，且手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起出血、膀胱損傷等并發(fā)癥[9-10]。經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)是臨床上治療子宮切口瘢痕妊娠的新方式，利用女性生殖系統(tǒng)的腔隙，避免了腹部的瘢痕切口[11-12]，滿足患者的審美需求，符合廣大女性患者的需要，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求；同時(shí)本治療方式有效避免了腹腔鏡手術(shù)腹部手術(shù)入口導(dǎo)致的機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，因此機(jī)體由于創(chuàng)傷存在而導(dǎo)致的感染易于發(fā)生等情況得到控制，且創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體炎性應(yīng)激與免疫調(diào)節(jié)情況有效改善，這些均是患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的重要基礎(chǔ)與前提[13]。在治療時(shí)由于徹底切除瘢痕組織，可防止子宮切口瘢痕妊娠再次復(fù)發(fā)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)?？梢娊?jīng)陰道下子宮下段病灶切除術(shù)操作方便、出血量少，且對(duì)患者造成創(chuàng)傷較少。術(shù)前術(shù)后兩組患者β-HCG水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者CRP在術(shù)后均低于對(duì)照組，說明受到的創(chuàng)傷控制更好，短時(shí)間內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)控制更優(yōu)。雖然兩種手術(shù)均具有改善患者癥狀的作用，但經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)效果更佳。兩組患者并發(fā)癥包括陰道出血、陰道血腫、感染及膀胱損傷，觀察組、對(duì)照組發(fā)生率分別為3.3%、13.3%，觀察組明顯較低(P<0.05)。經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)在術(shù)中對(duì)患者影響更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。上述研究有效且全面地肯定了經(jīng)陰道手術(shù)的可取性，本類手術(shù)通過陰道路徑作為入路，進(jìn)一步控制了腹腔鏡腹部創(chuàng)口而導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激，同時(shí)上述兩類手術(shù)方式均需要醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與成熟的技術(shù)，因此在手術(shù)過程中應(yīng)給予充分的重視。另外，患者仍存在較多的并發(fā)癥，因此在圍術(shù)期應(yīng)做好常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療措施。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)對(duì)外生型子宮切口疤痕妊娠具有手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低，安全性高，創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。但本研究病例數(shù)少，對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重，或剖宮產(chǎn)切口位置偏高，手術(shù)仍較困難，且不同術(shù)者操作差異性大，目前經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)仍不能完全代替腹腔鏡下病灶清除術(shù)。

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