王明波，譚永順，王自良，王 敏

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院：1.腎內科；2.檢驗科 271199)

尿毒癥患者由于慢性腎衰竭通常需要接受維持性血液透析進行腎替代治療。血液透析不僅可有效清除患者體循環(huán)中的毒素，還有助于緩解尿毒癥相關并發(fā)癥，延長患者的生存時間，其在尿毒癥患者中的應用優(yōu)勢已得到臨床公認[1]。

尿毒癥患者體循環(huán)中炎性細胞因子水平輕度增高，機體往往處于低強度進展的微炎癥狀態(tài)，導致多器官、多系統(tǒng)發(fā)生免疫病理損傷。調節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Treg)是一群具有免疫抑制功能的T細胞，在維持機體免疫穩(wěn)定、防止自身免疫性疾病方面具有重要的意義[2]。輔助性T細胞17(Th17)則是重要的促炎性細胞，Treg/Th17比例失衡可導致血管鈣化，增加動脈血管粥樣硬化風險，對尿毒癥患者預后不利。維持性血液透析對尿毒癥患者Treg和Th17水平是否有影響的相關研究較少[3]。本研究探討了維持性血液透析對尿毒癥患者Treg和Th17的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年2月在本院治療的尿毒癥患者185例為研究對象，其中行血液透析治療患者102例為透析組，未行血液透析治療患者83例為非透析組。納入標準：(1)近2周內無急性感染；(2)近6個月內未使用過激素和免疫抑制劑；(3)近1個月內未使用過他汀類藥物、左旋卡尼汀、噻唑烷二酮類降糖藥；(4)患者及家屬知情同意并簽署同意書,本研究通過倫理委員會認證。排除標準：(1)近3個月有手術、外傷史；(2)有缺血性心臟病、腦血管病、血液病、肝炎、惡性腫瘤、艾滋、精神疾病等；(3)資料不全者。同時選取在本院門診做健康體檢的志愿者100例作為對照組。3組受試者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組受試者一般資料比較

1.2方法 非透析組患者給予藥物保守治療，透析組在藥物治療基礎上接受血液透析，經(jīng)上肢動靜脈內瘺透析，應用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，流量500 mL/min。血流量200～250 mL/min，時間4～5 h，視病情每周透析2～3次，透析治療時間3 個月以上。3組研究對象均于清晨取空腹肘前靜脈血置入肝素抗凝試管，離心分離血清后采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-10、IL-6、IL-17，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。采用Ficoll 淋巴細胞分離液密度梯度離心分離血中單個核細胞，以1640培養(yǎng)液混懸，調整細胞濃度至每毫升3×106個，離心后取上清液凍存于-80 ℃冰箱待測。采用美國貝克曼庫爾特公司流式細胞儀檢測 Treg，將CD4抗體、CD25抗體對細胞表面染色，加入Foxp3抗體檢測，經(jīng)PBS洗滌后重懸后應用流式細胞儀分析。檢測Th17時，在單個核細胞中加入CD4單抗，置于4 ℃培養(yǎng)20 min，再進行固定、透化處理，加入IL-17單抗進行檢測。設置同型對照確?？贵w特異性和有效補充。

2 結 果

2.1各組Treg、Th17水平比較 對照組Treg和Th17水平明顯低于非透析組和透析組(P<0.05)，透析組Treg和Th17明顯低于非透析組(P<0.05)，見表2。

表2 各組Treg、Th17水平比較

2.2各組IL-10、IL-6及IL-17比較 對照組IL-10水平明顯高于非透析組和透析組(P<0.05)，而IL-6和IL-17明顯低于非透析組和透析組(P<0.05)；透析組IL-10明顯高于非透析組(P<0.05)，而IL-6和IL-17明顯低于非透析組(P<0.05)，見表3。

表3 各組IL-10、IL-6及IL-17比較

3 討 論

尿毒癥是各種腎病的終末階段，腎臟功能幾乎喪失，體內毒素大量蓄積。尿毒癥患者在接受血液透析治療后體循環(huán)中的大、中分子毒性物質被濾除，在一定程度上起到代替腎臟的作用，使患者的生存時間得到延長[4]。但仍有相當一部分患者由于血管鈣化、心血管并發(fā)癥而死亡。尿毒癥患者的腎功能損傷呈慢性、進行性、不可逆性加重，經(jīng)過較長時間的發(fā)展最終進展至腎衰竭，在這一病變過程中患者存在著多器官、多系統(tǒng)的免疫病理損傷，尤其以心肌損傷最常見[5]。腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、水鈉潴留、腎性貧血、毒性物質蓄積等均可導致心肌損傷[6]。有研究認為，心血管并發(fā)癥是引起尿毒癥血液透析患者死亡的獨立危險因素[7]。

單個核細胞是一種重要的免疫性活性細胞，分離得到的Treg和Th17與機體免疫功能存在著密切的關系[8]。單個核細胞受到刺激活化后Treg和Th17比例失衡，誘導相關非免疫細胞的功能變化，參與心血管疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展[9]。免疫激活后機體處于炎性反應，導致細胞因子水平升高，引起左心室重構、心肌收縮力下降、β-腎上腺素受體失耦聯(lián)等一系列病理改變，從而引發(fā)或加重心血管病變，增加尿毒癥患者的死亡風險[10]。

Treg是抑制性T細胞亞群，可抑制CD4+、CD8+的活化、增殖，起到調節(jié)免疫應答的作用[11]。Th17具有強大的促炎性作用，通過分泌細胞因子IL-17發(fā)揮其作用[12]。本研究中尿毒癥患者的Treg、Th17水平明顯高于對照組，提示尿毒癥患者機體的免疫抑制功能下降，大量的效應性CD4+T細胞活化，進而引起IL-6、IL-17等促炎性細胞因子水平增高，這可能是尿毒癥患者機體普遍處于微炎癥狀態(tài)的原因之一[13]。經(jīng)血液透析治療后，患者Treg、Th17、IL-6和IL-17水平均低于未接受血液透析治療者，說明血液透析治療有助于改善尿毒癥患者機體微炎癥狀態(tài)，降低其心血管不良事件的風險，對患者的預后有益。

IL-10 是一種多潛能的細胞因子，對巨噬細胞、樹突狀細胞和Treg等均可產(chǎn)生免疫抑制作用，使炎性細胞因子、趨化因子的分泌減少，同時可抑制組織相容性復合體、協(xié)同刺激分子的表達，對心肌產(chǎn)生一定的保護作用，因而被認為是一種抗炎性細胞因子[14]。本研究中尿毒癥患者IL-10水平明顯低于對照組，這一結果提示，尿毒癥患者機體均處于不同程度的自身免疫功能紊亂狀態(tài)，血液透析治療可減輕免疫功能紊亂程度，這可能是通過促進Treg特異性表達Foxp3，分泌IL-10等抗炎因子而發(fā)揮抑制炎癥、維持免疫耐受的作用，從而有利于心肌保護[15]。本研究認為，血液透析除了清除體循環(huán)內毒素、控制容量負荷之外，還可以改善患者的自身免疫功能，進而降低尿毒癥患者心血管病發(fā)癥的風險，這可能是血液透析治療改善尿毒癥患者預后的作用機制之一。

本研究探討了血液透析治療改善尿毒癥患者預后的作用機制，認為尿毒癥患者存在Treg與Th17水平失衡，而血液透析可幫助改善患者Treg與Th17水平失衡，基于這一結果，在今后的臨床工作中可通過藥物或其他治療手段進一步干預尿毒癥患者機體Treg與Th17水平，以改善其預后。

[1]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組．中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J]．中國血液凈化，2014，13(8)：549-558．

[2]徐艷梅，許傳文．血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者體內微炎癥和營養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J]．中國中西醫(yī)結合急救雜志，2014，1(1)：42-45．

[3]LI L,FISHER M,LAU W L,et al.Cerebral microbleeds and cognitive decline in a hemodialysis patient:case report and review of literature[J].Hemodial Int,2015,19(3):E1-7.

[4]易曄，盧遠航，冀倩倩．高通量血液透析對糖尿病腎病透析患者氧化應激及微炎癥狀態(tài)的影響[J]．重慶醫(yī)學，2015，44(19)：2667-2669．

[5]王莉華，侯晶晶，高永寧，等．Treg/Th17細胞失衡對尿毒癥血液透析患者微炎癥因子及血管鈣化的影響[J]．中國老年學雜志，2016，36(22)：5691-5693．

[6]雷湫宇，趙景宏，唐建英．血液透析對終末期腎病合并HBV病毒感染患者免疫功能的影響[J]．中國免疫學雜志，2014，6(12)：1679-1682．

[7]NASO A,SCAPARROTTA G,NASO E,et al.Intensive home hemodialysis:an eye at the past looking for the hemodialysis of the future[J].Artif Organs,2015,39(9):736-740.

[8]馬姝琛，劉峰，王奕，等．維持性血液透析患者外周血輔助性T細胞17/調節(jié)性T細胞失衡與動脈粥樣硬化心血管疾病的關系[J]．中華腎臟病雜志，2016，32(2)：118-125．

[9]何援軍，金劼，潘曉紅．尿毒癥患者持續(xù)血液透析醫(yī)院感染血清炎癥指標的變化研究[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2015，6(12)：2652-2654．

[10]涂曉文，劉曉莉，許倬，等．高通量血液透析對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和微炎癥狀態(tài)的影響[J]．中華危重病急救醫(yī)學，2014，26(4)：275-276．

[11]冉玉力，徐蓓蓓，吳艷春，等．不同血液凈化方式對老年尿毒癥患者生活質量的影響[J]．中華老年醫(yī)學雜志，2015，34(3)：301-302．

[12]徐皖東，黃麗丹，朱歡揚，等．HHD和HDF+HD透析療效的臨床對照研究[J]．中華全科醫(yī)學，2016，14(1)：76-78,162．

[13]劉文淵，蘇雪燕，張彥，等．尿毒癥患者透析前后左心室 Tei 指數(shù)的變化幅度與心血管事件的相關性[J/CD]．中華消化病與影像雜志(電子版)，2015，1(1)：10-13．

[14]陳麗君，楊園園，張鋒，等．CTLA-4Ig體外處理血液透析患者單個核細胞對Th1/Th2、Treg/Th17免疫平衡的影響[J]．寧夏醫(yī)科大學學報，2014，36(12)：1328-1332．

[15]李燕林，安海文，劉琳娜，等．血液透析、血液透析聯(lián)合血液透析濾過及腹膜透析治療老年尿毒癥患者皮膚瘙癢癥的療效比較[J]．中國老年學雜志，2014，12(24)：6957-6958．