王 莉，王 瑜，梁 菲，陶 濤，王煥萍，武海英

(河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450003)

前置胎盤是產(chǎn)科中較為嚴(yán)重的出血性疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。中央性前置胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，該處子宮肌層較薄、收縮力差，胎盤組織不易剝離完全，且剝離后剝離面血竇不易閉合，易出現(xiàn)大出血的情況且大多難以控制。既往由此引起的產(chǎn)后出血需宮腔紗條填塞術(shù)、B-Lynch縫合等，部分術(shù)后效果不佳，易出現(xiàn)感染、輸血等情況，甚至需要?jiǎng)用}栓塞或者切除子宮，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。在治療中央性前置胎盤致剖宮產(chǎn)后剝離面難治性出血方面本院采用宮頸多重縫扎術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2015年12月本院產(chǎn)科中央性前置胎盤致剖宮產(chǎn)術(shù)后剝離面難治性出血的患者23例為研究對(duì)象,平均年齡(32.5±6.1)歲,平均孕周(36.4±2.1)周,其中10例初產(chǎn)婦,13例經(jīng)產(chǎn)婦；本次孕期有出血史10例;胎盤附著于前壁9例;瘢痕子宮5例，兇險(xiǎn)性前置胎盤3例;既往有陰道分娩史10例。對(duì)照組選取2008年1月至2011年12月的同種孕婦21例，平均年齡(31.4±5.6)歲,平均孕周(36.2±3.1)周,其中9例初產(chǎn)婦,12例經(jīng)產(chǎn)婦；本次孕期有出血史9例;胎盤附著于前壁10例;瘢痕子宮6例，兇險(xiǎn)性前置胎盤2例;既往有陰道分娩史11例。所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血的原因均為前置胎盤,尚需符合以下兩點(diǎn)：(1)給予按摩子宮、縮宮素等子宮收縮劑后宮體收縮良好，子宮下段胎盤剝離面持續(xù)性出血；(2)出血灶予以“8”字縫合等局部縫合后，下段出血仍持續(xù)存在。術(shù)前檢查患者均無(wú)血液系統(tǒng)疾病,凝血功能和血常規(guī)結(jié)果正常。兩組患者在病種構(gòu)成及身體健康程度上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 對(duì)照組及觀察組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。取下腹正中縱切口，前壁下段血管迂曲怒張區(qū)域盡量避開(kāi)，如無(wú)法避開(kāi)的可采用子宮體部縱切口[1]。所有產(chǎn)婦胎兒娩出后立即靜脈點(diǎn)滴縮宮素20 U，入墨菲氏管20 U，術(shù)中見(jiàn)胎盤娩出后即發(fā)生子宮下段胎盤附著部位大出血,予以250 μg安列克宮體注射，子宮下段予以止血帶套扎。如出現(xiàn)胎盤粘連或植入行人工剝離，殘留胎盤組織清除后，局部活動(dòng)性出血予以“8”字縫扎止血。如無(wú)效，觀察組實(shí)施宮頸多重縫扎術(shù)：將子宮從盆腔內(nèi)托出腹腔外，暴露后壁，從切口下0.5～2.0 cm處于子宮下段一側(cè)用手頂起同側(cè)闊韌帶并將闊韌帶內(nèi)的血管、尿管等組織器官向外推，1-0薇喬線從闊韌帶后葉沿同側(cè)宮頸血管外側(cè)進(jìn)針，環(huán)繞宮頸側(cè)壁至同側(cè)宮頸后壁出針，距進(jìn)針處下方1.0～2.0 cm處同法行第2針，收緊縫線打結(jié)，同法處理對(duì)側(cè)，如無(wú)效，則在第1針的上方和(或)下方同法多重縫扎。針對(duì)宮腔內(nèi)胎盤剝離面實(shí)行連續(xù)環(huán)行縫扎術(shù)，1-0薇喬線從子宮縱軸垂直處進(jìn)針及出針，針距2.0～3.0 cm，深度不超過(guò)子宮漿膜層，視出血情況子宮下段、宮頸內(nèi)口處環(huán)行縫扎約1/2周以上，形成環(huán)狀止血帶，縫合完畢確定宮口可容納1指松(約2.0 cm)，查無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，常規(guī)縫合切口各層并關(guān)閉腹腔，見(jiàn)圖1。對(duì)照組采用常規(guī)止血方法：給予宮腔填紗布，如仍不能有效止血，改行其他治療方案，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除。

1.2.2出血量估測(cè) 用面積法(10 cm×10 cm=10 mL)、稱重法加容積法(1.05 g=1 mL)及血紅蛋白下降程度[10 g/L(400～500 mL血)]等方法聯(lián)合測(cè)量。

1.2.3觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)中斷臍后使用頭孢1代作為預(yù)防性抗菌藥物，如過(guò)敏更改抗菌藥物為克林霉素，術(shù)后 24～48 h停用，根據(jù)術(shù)中、術(shù)后情況及高危因素，決定術(shù)后是否追加抗菌藥物。觀察患者手術(shù)情況，術(shù)后切口感染情況、紅色惡露持續(xù)時(shí)間、晚期產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊情況、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及經(jīng)量等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組子宮切除5例，觀察組無(wú)子宮切除，其余39例產(chǎn)婦均止血成功， 兩組止血成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)子宮缺血、壞死及感染等特殊并發(fā)癥;子宮保留者產(chǎn)后42 d行婦科檢查及彩超檢查示子宮恢復(fù)佳，切口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)宮腔殘留、宮腔積血、積液等，隨訪過(guò)程中月經(jīng)來(lái)潮恢復(fù)，周期規(guī)則，經(jīng)量如常。兩組患者術(shù)后切口感染及惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及月經(jīng)量等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高、多次宮腔操作(如人流、清宮等)炎癥、輔助生殖等因素，前置胎盤發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[2],前置胎盤伴植入的發(fā)生率也會(huì)增加[3-5]。前置胎盤分為3類，即中央性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。中央性前置胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤剝離后，胎盤附著面的血管破裂及血竇大量開(kāi)放，結(jié)締組織是宮頸主要組成成分，肌層較薄，如果胎盤組織嵌入宮頸管或者出現(xiàn)胎盤粘連或植入，易出現(xiàn)難治性胎盤剝離面出血[6-7]，導(dǎo)致在胎兒娩出后孕婦大出血，甚至失血性休克,嚴(yán)重威脅孕婦的生命[8-10]。產(chǎn)后出血，亦會(huì)引起眾多的并發(fā)癥，如產(chǎn)褥感染、傷口愈合不良、席-漢綜合征、卵巢早衰等。因此，前置胎盤術(shù)中胎盤剝離面出血的止血方式是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題及研究熱點(diǎn)。

目前，在產(chǎn)后出血處理方面，研究進(jìn)展主要集中于如何在降低產(chǎn)后出血病死率的同時(shí)降低子宮切除率及輸血率。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤剝離面出血如難以控制，往往需宮腔紗布填塞術(shù)、B-Lynch縫合、動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)血管結(jié)扎甚至切除子宮進(jìn)行急救[11]。但是宮腔填塞紗條、B-Lynch縫合等常規(guī)方法對(duì)前置胎盤難治性出血的效果不甚理想[12]，且術(shù)后易出現(xiàn)再次出血、介入手術(shù)甚至二次手術(shù)切除子宮等情況，嚴(yán)重影響患者生命[13]，全子宮切除術(shù)后患者喪失生育能力、無(wú)月經(jīng)，影響患者及家屬的身心健康[14-15],子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師的操作技能要求較高，栓塞術(shù)尚需要專業(yè)的設(shè)備及人員且手術(shù)費(fèi)用昂貴。

子宮的血供主要來(lái)源于卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出子宮動(dòng)脈，于腹膜后向下向前沿骨盆側(cè)壁前行，穿過(guò)闊韌帶的基底部及宮旁組織到達(dá)宮頸外側(cè)，距宮頸內(nèi)口水平約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣并分為子宮動(dòng)脈上行支及下行支。前者稍粗，于闊韌帶內(nèi)走行并沿宮體側(cè)緣上行，供應(yīng)宮體、輸卵管及部分卵巢組織；下行支比較細(xì)，主要負(fù)責(zé)子宮下段、宮頸及陰道上段1/3的血供。國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道行子宮動(dòng)脈上行支或下行支結(jié)扎對(duì)前置胎盤所致產(chǎn)后出血有一定的效果，但是動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求更加嚴(yán)格，如操作不熟練，可能損傷輸尿管、膀胱等臨近器官，因子宮血供受到影響，術(shù)后感染、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生率高。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)后尚有部分患者卵巢功能受到影響，術(shù)后潮熱、盜汗等更年期癥狀出現(xiàn)，子宮動(dòng)脈下行支臨床上發(fā)現(xiàn)?？赡艹霈F(xiàn)未分化或分化不良、纖細(xì)等解剖學(xué)上的變異，加上患者術(shù)中出血多，視野不清，尋找困難或無(wú)法發(fā)現(xiàn)可能，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者并發(fā)癥、出血量及輸血量。

本文所述的宮頸多重縫扎術(shù)其止血機(jī)制在于通過(guò)縫扎加強(qiáng)縱橫排列的子宮肌纖維自身的收縮作用，壓迫其內(nèi)的子宮血管，促進(jìn)胎盤剝離面血竇血栓形成，加快止血速度及減少出血量[14]。該縫合方法有效控制前置胎盤引起的區(qū)域性出血，不會(huì)影響整體血運(yùn)，避免了切除子宮的危險(xiǎn)，降低術(shù)中出血量及輸血量，另外不影響子宮動(dòng)脈及分支動(dòng)脈血供，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、輸血量及子宮切除率均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后產(chǎn)婦切口感染及惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及月經(jīng)量等情況與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明宮頸多重縫扎術(shù)應(yīng)用于前置胎盤難治性出血術(shù)中止血效果是可靠的。本研究未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥及副損傷，可能與收集手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)，今后會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

前置胎盤致產(chǎn)后大出血時(shí)采取宮頸多重縫扎術(shù)可以減少子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)的發(fā)生率，降低輸血量及發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥的概率。經(jīng)臨床觀察，宮頸多重縫扎術(shù)是一種迅速、安全、可靠的止血方式，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷，并能極大地保留患者生育能力，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北

京：人民衛(wèi)生出版社，2013:126-129.

[2]王明，張力，劉興會(huì).中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(4)：249-252.

[3]SEKIGUCHI A,NAKAI A，OKUDA N，et al.Consecutive cervical length measurements as a predictor of preterm cesarean section in complete placenta previa[J].J Clin Ultrasound,2015,43(1):17-22．

[4]TOURETTE C,BRETELLE F,CRAVELLO L,et al.Comparative study of patients with placenta accreta with or without a history of cesarean section[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2014，43(4):322-327.

[5]YU L,HU K J,YANG H X.A retrospective analysis on the pernicious placenta previafrom 2008 to 2014[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2016,51(3):169-173.

[6]HASEGAWA J,NAKAMURA M,HAMADA S,et al.Prediction of hemorrhage in placenta previa[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2012,51(1):3-6.

[7]CHANTRAINE F，BRAUN T，GONSER M，et al．Prenatal diagnosis of abnormally invasive placenta reduces maternal peripartum hemorrhage and morbidity[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92(4):439-444．

[8]MATSUBARA S，OHKUCHI A，KIKKAWA M，et al．Blood loss in low-lyingplacenta:placental edge to cervical internal os distance of less vs．more than 2 cm[J]．J Perinat Med，2008，36(6):507-512．

[9]ALLAHDIN S，VOIGT S，HTWE T T.Management of placenta praevia and accrete[J].J Obstet Gynaecol，2011，31(1):1-6.

[10]FERRAZZANI S，GUARIGLIA L，TRIUNFO S，et al．Conservative management of placenta previa-accreta by prophylactic uterine arteries ligation and uterine tamponade[J].Fetal Diagn Ther，2009，25(4):400-403.

[11]陳錳,姚強(qiáng),劉興會(huì).兇險(xiǎn)性前置胎盤的管理策略[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(4):246-249.

[12]AGGARWAL R，SUNEJA A，VAID N B，et al．Morbidly adherent placenta:acritical review[J].J Obstet Gynaecol India，2012，62(1):57-61．

[13]RAISANEN S,KANCHERLA V,KRAMER M R,et al.Placenta previa and the risk of delivering a small-for-gestational-age newborn[J].Obstet Gynecol,2014,124(2 Pt 1):285-291.

[14]包怡榕,應(yīng)豪.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,38(5):437-438.

[15]羅素霞.子宮下段壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血18 例療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013(8):816-817.