余 謙，張新軍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年病科，四川 成都 610041)

原發(fā)性高血壓通過遺傳與環(huán)境的相互作用而發(fā)病，而鈉鹽作為重要的環(huán)境因素，在高血壓發(fā)病機(jī)制有著重要作用。鈉鹽攝入過多不僅能夠使血壓升高，還會抵抗降壓藥物的治療效果[1]。目前研究認(rèn)為 24 小時尿鈉測定是衡量個體日常鈉鹽攝入量的最好方法[2]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是用來體現(xiàn)個體在一定時間內(nèi)血壓波動程度的指標(biāo)，是可以定量評價心血管自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)指標(biāo)，有研究表明 BPV 是心腦血管疾病預(yù)后的較強(qiáng)預(yù)測因子[3～5]，是外部環(huán)境刺激與心血管控制機(jī)制之間相互復(fù)雜作用的結(jié)果，具體機(jī)制尚未明確[6]，動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)已經(jīng)普遍用于觀察血壓的變化，是臨床上最常用于評估 BPV 的方法[7～9]，24 h ABPM與靶器官損害及預(yù)后密切相關(guān)[10～12]。目前鈉鹽攝入量與BPV的關(guān)系研究較少，故本文通過研究鹽攝入量與血壓變異性的關(guān)系，為控制血壓變異提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1～7 月本院門診及住院首診的原發(fā)性高血壓患者 108 例，其中男53例，女55 例。年齡18～80歲 [(53.11±14.11)歲]。符合 2010 年《中國高血壓防治指南》的定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。均為首次診斷出高血壓，并且未經(jīng)藥物治療。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、妊娠期或哺乳期女性。本組患者攝鹽量范圍3.4～25.4 g/d，根據(jù)攝鹽量的三分位數(shù)將入選人群分為三組，分別為低鹽組(3.4～9.4 g/d)、中鹽組(9.5～14.9 g/d)、高鹽組(15.1～25.4 g/d)。三組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Glu和HbAc差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 不同鹽攝入量患者一般臨床資料的比較

1.2方法

1.2.124 h尿標(biāo)本的收集和測定 采用 24 小時尿鈉量來衡量每日鈉鹽攝入量，當(dāng)日在休息狀態(tài)下留取尿標(biāo)本，正常飲食。晨起 7 點(diǎn)前或7點(diǎn)準(zhǔn)時第一次排小便，遺棄，此后全天的小便存于加入防腐劑的專用清潔尿桶中，至第二日早 7 點(diǎn)準(zhǔn)時排小便最后一次，將 24 h 標(biāo)本攪拌均勻。用量筒測量 24 h 全部尿液體積，并記錄。留取其中 100 ml 尿液在 2～8 攝氏度環(huán)境下保存。采用全自動生化分析儀檢測尿鈉濃度，并換算 24 h 尿鈉排泄量為每日鈉鹽攝入量，每日攝鹽量(g)=10/9×24 h尿鈉排泄量 (mmol/24 h)×58.5/1000[13]。

1.2.2動態(tài)血壓監(jiān)測 采用動態(tài)血壓儀記錄血壓，將袖帶綁縛在受試者的非優(yōu)勢手臂上，將 6：00～23：00測得的血壓稱為日間血壓，將 23：00 至次日 6：00測定的血壓定義為夜間血壓，測量頻率為每小時1次，自動檢測時，受試側(cè)手臂自然下垂(站立或坐位)或受試側(cè)手臂自然放平(平臥位)。計(jì)算 24 h 平均收縮壓(24 h SBP)、24 h 平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(d SBP)、日間平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓 (n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)。BPV 采用血壓標(biāo)準(zhǔn)差來表示，即 24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD)、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(n SSD)及 24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(d DSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(n DSD)。血壓晝夜節(jié)律應(yīng)用夜間收縮壓及舒張壓下降率表示，即夜間平均血壓較日間平均血壓下降的百分比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同攝鹽量組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。兩因素之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組血壓水平的比較高鹽組患者的24 h SBP、24 h DBP、d SBP、d DBP、n SBP和n DBP均高于中鹽組及低鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

2.2三組血壓變異性的比較高鹽組患者24 h SSD、d SSD、n SSD、24 h DSD、d DSD、n DSD和夜間收縮壓下降率均高于中鹽組及低鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而夜間舒張壓下降率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。但是低鹽組和中鹽組患者n SSD、24 h DSD、d DSD、n DSD和夜間收縮壓下降率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

2.3攝鹽量與BPV的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析顯示，鹽攝入量與24 h SSD、d SSD、n SSD、24 h DSD、d DSD、n DSD和夜間收縮壓下降率均呈正相關(guān)(P< 0.05)，而與夜間舒張壓下降率無相關(guān)性(P> 0.05)。見表4。

表2 不同鹽攝入量患者血壓水平的比較

*與低鹽組比較，P< 0.05；#與中鹽組比較，P< 0.05

表3 不同鹽攝入量患者血壓變異性的比較

*與低鹽組比較，P< 0.05；#與中鹽組比較，P< 0.05

表4 鹽攝入量與血壓、血壓變異性的相關(guān)性分析

2.4BPV相關(guān)因素的多元線性回歸分析分別以 24 h SSD、24 h DSD、d SSD、d DSD、n SSD、n DSD 和夜間收縮壓及舒張壓下降率作為因變量，以年齡、身高、體重、BMI、TC、TG、、HDL-C、LDL-C、Gl、HbA1c和攝鹽量為自變量行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示攝鹽量是24 h SSD、24 h DSD、d SSD、d DSD、n SSD、n DSD及夜間收縮壓下降率的影響因素。同時LDL-C、BMI和Glu對 24 h SSD、 d SSD 的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BMI對夜間收縮壓下降率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表5。

3 討論

BPV 是指在一定時間區(qū)間內(nèi)血壓波動的幅度，其機(jī)制目前尚未闡明。目前研究顯示：BPV 不僅有遺傳基因的作用，而且受生活方式的影響，其中BPV 與高鹽、高脂、高糖飲食、缺乏運(yùn)動等有關(guān)。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在調(diào)節(jié)血壓和水鹽代謝中起著重要的作用。動物研究發(fā)現(xiàn)，高鹽膳食可抑制血漿腎素活性、醛固酮濃度[14]。小樣本的人群隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者及正常人中，短期高鈉膳食可抑制腎素分泌[15]；薈萃分析顯示，減鹽后血漿腎素及醛固酮水平升高。有研究顯示，高鹽膳食導(dǎo)致的水鈉潴留抑制了循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的同時導(dǎo)致了血壓的升高，但組織的腎素血管緊張素活性卻是增加[16]。因此，高血壓患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的失調(diào)可能是引起高血壓血壓變異增大的原因。

正常人生理情況下，晝夜收縮壓、舒張壓與鈉排泄顯著相關(guān)，血壓和尿鈉排泄均呈現(xiàn)夜間杓型變化趨勢。由此可見，尿鈉的排泄節(jié)律影響血壓的節(jié)律變化。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，高鹽較低鹽攝入患者有更多比例的非杓型高血壓；夜間高血壓患24 h尿鈉排泄量明顯升高，提示高鹽膳食與血壓節(jié)律改變有關(guān)。由于部分患者存在腎臟排鈉缺陷，鈉排泄能力降低所致鈉潴留，為排出體內(nèi)潴留的鈉，機(jī)體壓力性利尿利鈉作用重建，夜間尿鈉排泄量被動性增加，故夜間血壓代償性升高，杓型趨勢變淺甚至消失，出現(xiàn)非杓型血壓改變[18，19]。

表5 BPV相關(guān)因素多元線性回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，高血壓患者的鹽攝入量與患者BPV呈顯著正相關(guān)，在血壓水平相同的情況下，鹽攝入量越高，BPV越大。因此，控制高血壓患者的鹽攝入量對控制患者血壓水平和血壓變異性具有重要的臨床意義。我們需要更多大規(guī)模的前瞻性研究來闡明BPV、鹽攝入量與心血管疾病的相關(guān)性。

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