李池添 石勝利 馬婭梅

食管靜脈曲張出血是肝硬化最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，出血量大時(shí)可引起出血性休克，甚至死亡[1]。目前，肝硬化食管靜脈曲張出血常用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自╡sophageal varices ligation，EVL）治療，能有效緩解患者的臨床癥狀，但有部分患者因胃鏡操作刺激影響治療的順利實(shí)施，或術(shù)后出現(xiàn)再次出血等導(dǎo)致療效欠佳，故需進(jìn)一步研究如何更加安全有效地進(jìn)行內(nèi)鏡下治療[2]。本研究通過分別給予肝硬化食管靜脈曲張出血患者不同的胃鏡下套扎治療，研究其對患者近遠(yuǎn)期療效的影響及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2016年9月我院確診并治療的肝硬化食管靜脈曲張出血患者共200例，隨機(jī)分為常規(guī)組和無痛組，每組100例。無痛組依據(jù)術(shù)中是否加用金屬止血夾治療分為加用組和未加用組，每組50例。各組研究對象在年齡、性別、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張程度、出血經(jīng)歷等資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況（n）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、病史、X線或CT、消化道鋇餐透視或胃鏡、血尿常規(guī)等檢查證實(shí)為肝硬化食管靜脈曲張[3]；②無嚴(yán)重高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]、消化道急性炎癥、血紅蛋白低于50g/L或血漿凝血酶原時(shí)間延長>1.5s等禁忌證；③均有出血情況發(fā)生；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾病者；②有嚴(yán)重胃底靜脈曲張及其他嚴(yán)重機(jī)體臟器疾病者；③伴有心、肺、腎等重要器官原發(fā)性嚴(yán)重性疾病者；④拒絕或中途退出本次研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)組 給予常規(guī)胃鏡下套扎治療，即患者入院確診后給予吸氧、禁食、補(bǔ)液、抗感染等處理，對休克者給予輸血、 擴(kuò)容及血管活性藥物，常規(guī)消毒鋪巾，開通靜脈補(bǔ)液通道，術(shù)前10min服2%利多卡因10ml咽喉部局部麻醉等準(zhǔn)備，然后自口部沿食道緩慢置入Olympus GIF-H260胃鏡并探查食管出血和曲張部位的病變情況（如大小、數(shù)量、病變程度、形態(tài)等），若術(shù)區(qū)視野不滿意則反復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡或沖洗至可行手術(shù)操作，確定手術(shù)方案（如套扎部位、數(shù)量等）后在胃鏡前端安置Cook套扎器，深入食管病變部位，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或血栓時(shí)，調(diào)整內(nèi)鏡角度保持套扎位置處于其垂直位置，并在其下方2cm處進(jìn)行套扎，在套扎器的吸引下自賁門連接處自下而上呈螺旋式多點(diǎn)套扎，對每個(gè)膨出的靜脈套扎4～6環(huán)，在套扎時(shí)進(jìn)行止血處理，徹底切斷靜脈血流，確認(rèn)滿意（可在胃鏡下觀察到紫紅色球狀物、出血停止）后常規(guī)退出手術(shù)器械，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予保護(hù)胃黏膜、質(zhì)子泵抑制劑、加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥治療。

1.3.2 無痛組 給予患者無痛胃鏡下套扎治療，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)組，先在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測下以2～4 L/min的速度進(jìn)行鼻導(dǎo)管氧氣吸入治療，然后靜脈注射0.2μg/kg芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字 H20123421，2mg×5支）、2mg/kg丙泊酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，20ml：200mg×5支）進(jìn)行麻醉，麻醉起效且患者呼吸平穩(wěn)后，未加用組患者行常規(guī)胃鏡下套扎治療，治療操作、術(shù)后處理等均同常規(guī)組，不加用金屬止血夾治療；加用組患者術(shù)中加用金屬止血夾治療，即在探查結(jié)束后在胃鏡內(nèi)鏡前端安裝一個(gè)透明帽，并在透明帽的外側(cè)綁定一個(gè)透明管，同時(shí)輸液管連接三通，經(jīng)外置輸液管、內(nèi)鏡治療通道置入Cook套扎器、Olympus HX-1 10QR金屬止血夾釋放器（內(nèi)含Olympus HX-610-090L金屬止血夾），發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或血栓時(shí)，先調(diào)整金屬止血夾角度于出血部位的潰瘍周圍邊緣并使用止血夾錨定（鉗夾部位與止血夾開口垂直、適當(dāng)夾閉鈦夾等操作，見圖1），完畢后通過Cook套扎器行常規(guī)套扎，其余后續(xù)操作、術(shù)后處理等均同未加用組。

圖1 金屬夾錨定位置示意圖

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)前后生命體征變化、術(shù)區(qū)視野滿意率、圍術(shù)期并發(fā)癥和即時(shí)、止血72h后、1個(gè)月內(nèi)止血效果及再手術(shù)、住院時(shí)間等情況。其中術(shù)區(qū)視野滿意為無或少量分泌物但不影響術(shù)區(qū)視野，基本滿意為少量分泌物且影響術(shù)區(qū)視野但經(jīng)調(diào)整內(nèi)鏡或沖洗1次后無影響，不滿意為分泌物量大影響術(shù)區(qū)視野且需經(jīng)反復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡或沖洗1次以上才可完成操作。滿意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。即時(shí)止血效果評估：術(shù)后X線顯示食管中下段及胃近端3～5cm內(nèi)無曲張靜脈、活動(dòng)性出血停止、48h內(nèi)無新的上消化道出血證據(jù)為顯效；活動(dòng)性出血停止、食管曲張靜脈程度由重度變?yōu)橹卸然蛴芍卸茸優(yōu)檩p度，無新出血證據(jù)為有效；活動(dòng)性出血停止但食管曲張靜脈程度無變化為無效；活動(dòng)性出血未停止，食管曲張靜脈程度無變化或加重為惡化。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。臨床癥狀基本消失、生命體征平穩(wěn)、脈搏＜90次/min、大便由黑轉(zhuǎn)黃、胃引流液無色或清亮、胃鏡證實(shí)出血停止為止血成功[4～6]。并發(fā)癥包括惡心嘔吐、咳嗽、咽發(fā)熱等。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征變化情況 常規(guī)組及無痛組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、血氧飽和度等在治療期間均未見顯著變化（P>0.05），見表2。

2.2 術(shù)區(qū)視野滿意情況比較 加用組和未加用組患者術(shù)區(qū)視野滿意率明顯高于常規(guī)組（χ2=6.818，P=0.009；χ2=8.970，P=0.008），但 加 用 組 和 未 加用組患者術(shù)區(qū)視野滿意率基本相同（χ2=0.000，P=7.862），見表3。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 加用組和未加用組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（χ2=5.921，P=0.028；χ2=11.189，P=0.002），但 加 用組和未加用組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率基本相同（χ2=0.488，P=4.762），見表4。

表2 常規(guī)組和無痛組一般生命體征變化情況（±s）

表2 常規(guī)組和無痛組一般生命體征變化情況（±s）

常規(guī)組（n=100） 治療前 120.8±10.4 95.5±8.6 95.0±6.9 18.2±3.6 98.99±0.25治療中 112.4±17.9 99.6±11.0 100.2±10.7 21.2±4.1 98.23±0.20治療后 125.6±13.6 93.2±12.8 99.6±7.6 19.0±5.2 98.61±0.28無痛組（n=100） 治療前 118.9±11.7 86.5±10.2 75.3±9.3 17.2±4.7 98.79±0.15治療中 98.3±16.4 79.3±7.4 70.9±8.9 18.1±3.8 98.79±0.35治療后 117.1±18.3 84.2±12.6 73.8±5.2 17.2±4.4 98.90±0.27

表3 患者術(shù)區(qū)視野滿意情況比較（n）

表4 患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.4 即時(shí)止血效果比較 加用組和未加用組患者即時(shí)止血有效率明顯高于常規(guī)組（χ2=4.993，P=0.037；χ2=4.993，P=0.037），但加用組和未加用組患者即時(shí)止血有效率基本相同（χ2=0.000，P=8.672），見表5。

表5 患者即時(shí)止血效果比較（n）

2.5 72h后、1個(gè)月內(nèi)累計(jì)止血效果、再手術(shù)和住院時(shí)間情況比較 加用組患者72h后、1個(gè)月內(nèi)累計(jì)止血成功率明顯高于未加用組和常規(guī)組（P<0.05），加用組患者再手術(shù)率、住院時(shí)間明顯低于未加用組和常規(guī)組（P<0.05），但未加用組和常規(guī)組患者72h后、1個(gè)月內(nèi)累計(jì)止血成功率、再手術(shù)率、住院時(shí)間基本相同（P>0.05），見表6。

表6 患者72h后、1個(gè)月內(nèi)累計(jì)止血效果、再手術(shù)和住院時(shí)間比較[n（%）]

3 討論

食管靜脈曲張出血由肝硬化失代償使門靜脈壓力異常增高導(dǎo)致食管或胃底靜脈曲張破裂所致，發(fā)病急驟、病情復(fù)雜、變化快、出血量大，若未能有效救治，可導(dǎo)致患者休克甚至死亡，首次急性出血后存活者再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)較大，未經(jīng)治療者其1～2年的平均再出血率為 60%，死亡率為 33%[7，8]。

目前，EVL是肝硬化食管靜脈曲張出血常用的治療方法之一，通過對食管曲張靜脈逐一結(jié)扎阻斷該曲張部位的靜脈血流，進(jìn)而使其缺血狹窄、閉塞，此后逐步壞死纖維化而使曲張靜脈消失，最終達(dá)到止血的目的[9，10]。但有研究表明[11～13]，在傳統(tǒng)肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療中，采用傳統(tǒng)方法行胃鏡檢查，患者因緊張、恐懼而出現(xiàn)惡心嘔吐、分泌物多等，影響內(nèi)鏡插入及帶有套扎器時(shí)的內(nèi)鏡下觀察，容易影響術(shù)者視野并出現(xiàn)套扎靜脈時(shí)部位不準(zhǔn)確而出現(xiàn)早期術(shù)后大出血。研究表明[14～16]，麻醉藥物如芬太尼、丙泊酚等運(yùn)用于EVL，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，對心臟、腎臟均具有一定程度的保護(hù)作用，不影響肝腎功能，蘇醒平穩(wěn)迅速，安全性高，利于使患者處于良好的平穩(wěn)狀態(tài)，從而使手術(shù)順利進(jìn)行和確保療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究通過分別給予患者不同的肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療，發(fā)現(xiàn)無痛組（加用組和未加用組）患者術(shù)區(qū)視野滿意率和即時(shí)止血有效率明顯高于常規(guī)組，前者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，表明無痛胃鏡下套扎治療可有效改善患者的術(shù)區(qū)視野和減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，也可有效提高患者的即時(shí)止血效果。在實(shí)施胃鏡套扎治療操作前，先行無痛麻醉處理，能通過對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使機(jī)體處于放松狀態(tài)，減少患者自身異動(dòng)、胃鏡探查和套扎等操作所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使術(shù)區(qū)視野清晰，利于醫(yī)師更清楚探查病變靜脈并實(shí)施更精確套扎治療，確保止血效果，且可避免因觀察不清所致操作刺激食管周圍正常黏膜組織，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，從而提高療效。

此外，也有研究表明[17，18]，由于部分患者存在面積較大或周圍有瘢痕形成的病變，影響曲張的食管靜脈有效套扎，不能有效閉合斷端血管，病變靜脈可能會(huì)逐漸再次恢復(fù)血流并形成曲張而再次出血，使患者的遠(yuǎn)期療效欠理想。本研究發(fā)現(xiàn)，加用組患者72h后、1個(gè)月內(nèi)累計(jì)止血成功率明顯高于未加用組和常規(guī)組，前者再手術(shù)率、住院時(shí)間明顯低于后兩者，但后兩者之間上述指標(biāo)基本相同，表明加用金屬止血夾治療可有效提高患者72h后止血效果、縮短住院時(shí)間及避免再次手術(shù)。這可能是由于通過在潰瘍邊緣處采用金屬止血夾錨定，同時(shí)能對止血夾邊夾閉邊進(jìn)行推送，有效將大范圍的曲張靜脈或周圍瘢痕的潰瘍盡量夾閉在一個(gè)更小的范圍內(nèi)，再進(jìn)行套扎治療時(shí)能更有效、更完全套扎曲張病變靜脈，避免斷端血管未完全閉合的發(fā)生，從而確?；颊叩倪h(yuǎn)期止血效果。

綜上所述，無痛胃鏡下套扎治療可有效改善肝硬化食管靜脈曲張出血患者的術(shù)區(qū)視野，有效提高患者的即時(shí)止血效果，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，且加用金屬止血夾治療可有效提高患者遠(yuǎn)期止血效果，有效避免患者再手術(shù)，縮短住院時(shí)間，利于改善患者的預(yù)后，值得在臨床推廣。

1 劉浩雷，燕晟，劉瑛，等.卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俅纬鲅寞熜Ъ鞍踩苑治鯷J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（2）：132-135

2 Kumar S，Goswami P，Mukherjee P.Taking up subfascial endoscopic perforator surgery for patients of lower limb varicose veins with below knee perforators，in a government medical college-a review of eleven cases[J].Indian J Surg，2013，75（6）：473-477

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].中國肝臟病雜志（電子版），2016，8（1）：1-18

4 吳攀，賴敏，王光紅，等.胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑聯(lián)合食管曲張靜脈套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（2）：144-145

5 胡昆鵬，姚志成，王慶亮，等.腹腔鏡下脾切除聯(lián)合內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2015，4（5）：288-292

6 Vashist MG， Malik V， Singhal N.Role of subfascial endoscopic perforator surgery （SEPS） in management of perforator incompetence in varicose veins ： a prospective randomised study[J].Indian J Surg，2014，76（2）：117-123

7 朱松平，黃澤夏.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張患者臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（28）：54-55

8 Reiberger T， Ulbrich G， Ferlitsch A， et al.Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol[J].Gut，2013，62（11）：1634-1641

9 張宇，楊洪吉，鄧小凡，等.全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)與開腹斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床對照研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（2）：43-47

10 Terg R，Caseiato P，Garbe C，et al.Proton pump inhibitor therapy does not increase the in-cidence of spontaneous bacterial peritonitis in eirrhosis：a multi-center prospective study[J].J Hepatol，2015，62（5）：1056-1060

11 齊爽，劉燕.右旋美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在老年患者內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的應(yīng)用 [J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（14）：4012-4013

12 Zhang D， Shi R， Yao J， et al.Treatment of massive esophageal variceal bleeding by Sengstaken-Blackmore tube compression and intensive endoscopic detachable mini-loop ligation： a retrospective study in 83 patients[J].Hepatogastroenterology，2015，62（137）：77-81

13 劉玉明，姚志雄，葉孝銀，等.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚麻醉用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)的療效和安全性[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2016，16（3）：314-316

14 楊清峰，張旭，江泳，等.小劑量丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38（1）：48-50，53

15 Orloff MJ， Hye RJ， Wheeler HO， et al.Randomized trials of endoscopic therapy and transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus portacaval shunt for emergency and elective treatment of bleeding gastric varices in cirrhosis[J].Surgery，2015，157（6）：1028-1045

16 張峰.多層螺旋CT與無痛胃鏡對肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)\斷及治療的分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，29：180-181

17 張東偉，許樹長，王志榮，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（9）：931-932

18 Kochhar GS， Navaneethan U， Hartman J， et al.Comparative study of endoscopy vs.transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of gastric variceal bleeding[J].Gastroenterology Report，2015，3（1）：75-82