甘露 張麗

【摘 要】目的：為了探討手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的護(hù)理。方法：從2016年1月～2016年11月對(duì)14例應(yīng)用手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行手術(shù)前，后的護(hù)理。結(jié)果：14例患者均取得手術(shù)成功。結(jié)論：良好的圍手術(shù)期護(hù)理能促進(jìn)接受腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的順利康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】嗜鉻細(xì)胞瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2017）11-03-0-01

嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床上較少見(jiàn)的功能性腫瘤，發(fā)生于嗜鉻組織，病變多發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)。嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量的兒茶酚胺類物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致高血壓、高代謝和高血糖。此病發(fā)作突然，病情兇險(xiǎn)，常并發(fā)心血管、腦血管意外。我院自2016年1月～2016年11月共收治腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者14例，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的治療、觀察和護(hù)理，取得了滿意手術(shù)成功率100%的療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

14例患者中男5例，女9例，年齡28～68歲，其中60歲以上者3例。雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤1例。臨床表現(xiàn)主要是持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇，以及由此造成的一系列心血管系統(tǒng)異常，如心律失常、高血壓腦病、兒茶酚胺心肌病。此外，部分患者伴有內(nèi)分泌異常，如糖尿病等。14例患者均經(jīng)手術(shù)治療，在妥善的圍手術(shù)期處理和仔細(xì)的觀察及護(hù)理下痊愈出院，無(wú)1例死亡。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，90%的嗜鉻細(xì)胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)效果好，但風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理除按一般手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理外，特別強(qiáng)調(diào)做好以下4個(gè)方面的準(zhǔn)備。

2.1.1 心理護(hù)理 嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其它疾病患者術(shù)前的心理狀態(tài)并不完全相同。嗜鉻細(xì)胞瘤由于自身的病理生理特點(diǎn)，腫瘤組織分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，

在這些物質(zhì)的作用下，患者經(jīng)常處于精神緊張、煩躁不安、易激動(dòng)的狀態(tài)，加上對(duì)自身疾病缺乏了解和對(duì)手術(shù)的恐懼，更容易產(chǎn)生緊張、易沖動(dòng)等情緒變化而導(dǎo)致血壓升高，甚至誘發(fā)高血壓危象。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)制定如下護(hù)理措施：①?gòu)?qiáng)調(diào)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度要溫和、耐心，注意了解患者的心理狀況，幫助其消除可引起情緒激動(dòng)的因素；②講解本病有關(guān)知識(shí)使患者對(duì)疾病有充分的了解，懂得嗜鉻細(xì)胞瘤與其它腫瘤不同，手術(shù)治療效果最好，從而消除顧慮和恐懼的心理；③對(duì)情緒激動(dòng)不能入睡者給予鎮(zhèn)靜藥物治療。通過(guò)這些護(hù)理措施，患者均能較好地調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。

2.1.2 降壓護(hù)理 術(shù)前的降壓、擴(kuò)容是治療的重中之重。早期有報(bào)道[1]，圍手術(shù)期病死率可高達(dá)26%以上。由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過(guò)量?jī)翰璺影?，胺驟減，血管床突然擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量不足，術(shù)前在應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑控制血壓的基礎(chǔ)上，預(yù)充一定的血容量，可達(dá)到術(shù)前擴(kuò)充血容量，使術(shù)中術(shù)后血壓平穩(wěn)，避免出現(xiàn)低血容量性休克的目的，同時(shí)也是降低圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)鍵[2，3]。因此，術(shù)前必須有效控制高血壓，擴(kuò)充血容量。①降壓：本組患者用哌唑秦降壓。哌唑秦常于術(shù)前1周開(kāi)始服用，每次1mg，每8h1次，，以后根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量。用藥應(yīng)按時(shí)、按量，看病人服藥到口。同時(shí)告知患者用藥后有發(fā)生體位性低血壓的可能，在起床、站立等發(fā)生體位變化時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢不要過(guò)猛，以防出現(xiàn)暈厥造成意外。用藥后護(hù)士要勤于觀察，每日測(cè)血壓脈搏2～3次觀察，血壓是否穩(wěn)定在正常血壓范圍內(nèi)及有無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象。另外，該藥物具有黏膜充血的作用，病人會(huì)產(chǎn)生鼻塞感，護(hù)理時(shí)應(yīng)與感冒相區(qū)別。②擴(kuò)容：術(shù)前3d給予輸全血或血漿代用品，中或低分子右旋糖酐、平衡液、5%葡萄糖注射液，每補(bǔ)充液體量在2000ml左右以充分?jǐn)U容。

2.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理 如急性發(fā)作時(shí)患者大汗淋漓、四肢冰冷，耗氧量增加時(shí)予吸氧，及時(shí)測(cè)量血壓、心率，并做好急救的準(zhǔn)備，同時(shí)加強(qiáng)四肢保暖，及時(shí)更換濕衣褲或用溫水擦浴。病情穩(wěn)定后要對(duì)其生活起居進(jìn)行指導(dǎo)：保持情緒穩(wěn)定，避免體力活動(dòng)，對(duì)腫瘤生長(zhǎng)區(qū)域嚴(yán)防碰撞、觸摸，以免誘發(fā)高血壓急性發(fā)作，同時(shí)囑患者不要隨意外出，如需外出檢查一定要有護(hù)理人員陪同，以免意外的發(fā)生。本組病例住院期間有一例患者因體位改變導(dǎo)致高血壓急性發(fā)作，經(jīng)及時(shí)有效處理后，血壓穩(wěn)定。另術(shù)前禁用阿托品類藥物，以免引起心動(dòng)過(guò)速及血壓的變化。

2.1.4 做好飲食指導(dǎo) 嗜鉻細(xì)胞瘤患者多伴有代謝紊亂，，如基礎(chǔ)代謝率增高，消瘦、四肢無(wú)力、血糖增高及糖尿，應(yīng)根據(jù)血糖和糖耐量試驗(yàn)檢查的結(jié)果，指導(dǎo)調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)。血糖過(guò)高需使用胰島素時(shí)，要注意使用的量、時(shí)間，并監(jiān)測(cè)血糖變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 病人手術(shù)回病房后盡量減少體位搬動(dòng)，術(shù)后24～48h內(nèi)設(shè)專人護(hù)理，取平臥位，待麻醉清醒后取半臥位，給氧氣吸入12～24h。術(shù)中，在麻醉后行鎖骨下靜脈穿刺以便及時(shí)補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心律的變化。監(jiān)測(cè)期間每15min測(cè)血壓、脈搏1次，平穩(wěn)后改0.5h～1h1次，觀察24h后改4h1次。嗜鉻細(xì)胞瘤病人兒茶酚胺分泌增多，不僅可使周圍血管長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，血壓升高，還可使心率加快及心律不齊，患者腫瘤切除后，血壓極不穩(wěn)定，并有可能會(huì)出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)保證兩組靜脈通道通暢，同時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓變化，備好搶救用物，并根據(jù)病人血壓情況，以微量注射泵嚴(yán)格控制升壓藥或降壓藥物的滴速，術(shù)后24～72h設(shè)專人護(hù)理。本組病例由于完善的術(shù)前準(zhǔn)備多于術(shù)后24h病情趨于穩(wěn)定。

2.2.2 引流管護(hù)理，保持各引流通暢，置各引流管于床邊合適的位置，定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管及腹膜后引流，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并記錄每小時(shí)尿量和引流量。保持引流通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)更換引流袋。

2.2.3 監(jiān)測(cè)血糖情況 腫瘤切除后，原來(lái)受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖，本組有1例患者術(shù)后血糖降2.6mmol/L。因此，術(shù)后24h內(nèi)測(cè)隨機(jī)血糖1～2次，必要時(shí)每2h測(cè)血糖1次。

2.2.4 腎上腺危象的觀察、預(yù)防及處理 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷，導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。患者術(shù)后24h常表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腰痛，疲乏無(wú)力，甚至嗜睡，體溫升高，脈搏減慢，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予氫化考的松200mg/d靜滴，能有效地防止本病的發(fā)生[4]。通常第1d100mg，2次/d，第2d，上午100mg，下午50～80mg，以后逐日遞減。注意每次在30min內(nèi)滴完。

2.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥 此類患者多采用氣管內(nèi)插管麻醉，術(shù)后氣管內(nèi)分泌物多，加之切口處疼痛，不愿咳嗽，易并發(fā)肺部感染，應(yīng)鼓勵(lì)和教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽，并協(xié)助翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化吸入幫助痰液排出。

2.2.6 飲食指導(dǎo) 術(shù)后返回病房麻醉完全清醒后無(wú)惡心嘔吐癥狀4小時(shí)飲水，術(shù)后第1天予以流質(zhì)飲食，待肛門(mén)排氣后可逐漸到半流質(zhì)直至恢復(fù)到正常飲食，少吃多餐，多吃高蛋白質(zhì)食物，如雞、魚(yú)、瘦肉，以利于切口愈合和身體康復(fù)。多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，避免用力大便，引發(fā)出血。

3 結(jié)論

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)雖然有很大的危險(xiǎn)，只要們認(rèn)真做好圍手術(shù)期的觀察、治療和護(hù)理，預(yù)防和制并發(fā)癥的發(fā)生，將大大提高手術(shù)的成功率。

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