黃尚輝

(來賓市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，廣西 來賓 546100)

膽囊結石為較常見的肝膽外科疾病，臨床治療主要采用膽囊切除術，具有一定的療效，但可能對患者消化功能造成一定的影響，同時還可能出現膽囊切除術后綜合征等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生活質量[1]。近年來，隨著人們對器官、病理、生理的深入認識，保膽手術在臨床上有了較廣泛的應用。腹腔鏡聯合膽管鏡(雙鏡)保膽取石術目前得到多數外科醫(yī)生的重視。有研究發(fā)現雙鏡聯合保膽取石術可縮短手術時間，減少術中失血量，術后在較短時間內恢復腸蠕動功能，促進患者康復。但研究雙鏡聯合與完全腹腔鏡保膽取石術的臨床報告較少，筆者為此進行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年2月我院收治的經超聲確診為膽囊結石的患者99例，按數字列表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組50例中：男32例，女18例；年齡35～75歲，平均(55.10±20.33)歲。對照組49例中：男30例，女19例；年齡36～74歲，平均(54.90±19.65)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。排除標準：(1)空腹膽囊壁的厚度>4 mm；(2)膽囊非結石性占位性病變；(3)血小板明顯減少或近期活動性出血；(4)膽囊急性炎癥期。均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施完全腹腔鏡保膽取石術治療。氣管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔鏡，探查腹腔、膽囊結石的具體情況，縫線吊膽囊底，再根據術前B超的提示應用電鉤全層切開膽囊，直接從右肋緣下的操作孔應用膽管取石鉗取石，經術中B超檢查證實結石全部取凈后，反復沖洗膽囊，最后應用可吸收線對膽囊切口連續(xù)扣鎖縫合，肝下間隙留置腹腔引流管，縫合腹壁切口，完成手術。

1.2.2 觀察組 實施雙鏡聯合保膽取石術治療，即腹腔鏡聯合膽管鏡保膽取石術。氣管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔鏡，探查腹腔、膽囊結石的具體情況，接著插入膽囊無損傷抓鉗，將膽囊底提出腹壁，放氣腹后，將腹腔鏡拔除，擴大右肋緣下切口，將膽囊底提至直視處，切開膽囊底部，根據術前B超檢查結果確定切口大小，牽開膽囊切口，將膽汁吸出，置入膽管鏡，在膽管鏡直視下應用取石網一次性取出結石，觀察膽囊管開口處膽汁流出順暢后，退出膽管鏡，最后在腹腔鏡下，應用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，將膽囊還納入腹，確認無膽漏、活動性出血后，肝下間隙留置腹腔引流管自穿刺孔引出，縫合腹壁切口，完成手術。

1.3 評價指標 觀察并比較2組手術相關指標、治療前和治療后12個月的膽囊壁厚度、膽囊收縮功能變化。(1)手術相關指標：術中出血量、手術時間、腸蠕動恢復時間[2]；(2)膽囊壁厚度：在患者空腹狀態(tài)下，行B超檢查對其膽囊壁厚度進行測量；(3)膽囊收縮功能：根據膽囊排空指數進行評價，患者空腹行B超檢查，測量其膽囊最大長徑、前后徑及橫徑，記錄患者餐前膽囊容積，接著進食脂肪餐，30 min后再次行B超檢查，記錄其餐后膽囊容積，膽囊排空指數=(空腹膽囊容積-餐后膽囊容積)/空腹膽囊容積×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 資料用SPSS 15.0軟件處理，計量資料用比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標 觀察組的術中出血量、手術時間、腸蠕動恢復時間均顯著低于或短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組的手術相關指標

注：1)與對照組比較P<0.05

2.2 膽囊壁厚度、膽囊排空指數 經手術治療后，膽囊壁厚度觀察組顯著性薄于對照組，膽囊排空指數觀察組顯著性高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組的膽囊壁厚度、膽囊排空指數變化

注：1)與對照組比較P>0.05；2)與對照組比較P<0.05；3)與治療前比較P<0.05

3 討 論

膽囊結石是臨床上比較常見的肝膽系統(tǒng)慢性疾病，發(fā)病率較高，這與患者的生活水平、不良的飲食習慣、體質等有密切的關系[3]。腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的常用手段，具有一定的療效，但術后很可能會并發(fā)綜合征等，因此保膽手術得到了廣泛重視[4]。目前，保膽手術主要包括雙鏡聯合保膽取石術、完全腹腔鏡保膽取石術等，均有一定的臨床療效，但也存在一定的差異，如術中出血量、手術時間以及預后水平等。

隨著內鏡微創(chuàng)保膽取石術的不斷發(fā)展，在臨床上也有了廣泛的應用，其可在提高術中結石取凈率的同時，保留患者膽囊的正常功能[5]。在完全腹腔鏡保膽取石術中，常應用取石鉗進行取石，這一方式極易導致結石夾碎、遺漏等情況的發(fā)生。為了避免結石遺漏，須反復應用取石鉗，極易損傷膽囊黏膜，并延長手術時間，增加手術風險。而在腹腔鏡聯合膽管鏡保膽取石術中應用膽管鏡，在其直視下應用取石網可盡量一次性取出結石，有效縮短手術時間，并避免對鄰近正常組織以及對膽囊黏膜造成損傷，有利于膽囊功能的恢復。在完全腹腔鏡保膽取石術中，對于膽囊縫合技術臨床上有相對較高的要求，而雙鏡聯合保膽取石術可以將膽囊底提至體表，為臨床醫(yī)師提供良好的手術視野，使取石、縫合等操作更加簡便。因此雙鏡聯合保膽取石術通過充分利用膽管鏡、腹腔鏡的優(yōu)點，在保護患者的生理功能前提下，可觀察膽囊和肝外膽管全貌、膽囊周圍狀況以及膽囊內壁、腔內狀況，進而減少膽囊黏膜的損傷，避免結石遺漏等情況的發(fā)生，同時也做到對膽囊功能的預防性保護，避免膽囊功能進一步喪失，減少術后并發(fā)癥，促進患者膽囊功能恢復正常[6]。

本研究結果顯示，觀察組術中的出血量、手術時間、腸蠕動恢復時間顯著性少于對照組；治療后觀察組的膽囊排空指數較對照組明顯升高，膽囊壁厚度較對照組明顯薄。所以，對于膽囊結石患者來說，雙鏡聯合保膽取石術的治療效果優(yōu)于完全腹腔鏡保膽取石術。其遠期療效還須進一步觀察。

參考文獻：

[1]李巧登，陳光彬，劉志剛，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效對比[J].中華全科醫(yī)學，2017，15(4)：565-567.

[2]陳輝文，黃軍利，李文崗，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學，2013，20(4)：505-506.

[3]杜軍衛(wèi)，靳君華，胡文秀，等.膽囊結石繼發(fā)肝外膽管結石的三種術式比較[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97(4)：276-279.

[4]翁杰，符譽，韓霖，等.微創(chuàng)保膽取石術后患者膽囊功能恢復情況的影響因素分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45(2)：70-72.

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[6]皮儒先，伍強，袁濤，等.微創(chuàng)保膽取石術治療膽結石的近期療效及對患者生活質量的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報，2017，39(5)：477-480.