楊帆 余敏 王佩玉 袁迅

我院是集醫(yī)療、急救、科研教學(xué)、康復(fù)保健為一體的國家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院相繼獲得“全國抗震救災(zāi)英雄集體”、“全國百姓放心百佳示范醫(yī)院”、“全國醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)保管理先進(jìn)集體”、“四川省先進(jìn)基層黨組織”、“南充市最佳誠信單位”等榮譽(yù)，連續(xù)6年被評(píng)為“中國地級(jí)城市醫(yī)院100強(qiáng)”和“西部10強(qiáng)”。醫(yī)療服務(wù)輻射南充、廣安、遂寧、巴中、達(dá)州、廣元等周邊地區(qū)3000多萬人口，現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年病科、消化內(nèi)科等39個(gè)住院科室，編制床位2800張(含在建的分院)，2017年全年總診療量為1106888人次，出院患者74261人次。近年來，我院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量呈飛速發(fā)展態(tài)勢，但是住院患者人均費(fèi)用2017年與2012年相比增加了44.74%。住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的主體組成部分，分析住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化趨勢，可以為醫(yī)療費(fèi)用的管理提供依據(jù)。因此，本文從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的角度，對(duì)我院2012年～2017年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分析，旨在找出影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，為其他三級(jí)綜合醫(yī)院研究住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來自于我院上報(bào)的2012年～2017年四川省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)（川衛(wèi)計(jì)統(tǒng)1-1）年報(bào)表，住院患者的費(fèi)用明細(xì)包括床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)收入和其他住院收入，共11種費(fèi)用項(xiàng)目，數(shù)據(jù)來源真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2 分析方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種分析費(fèi)用構(gòu)成總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，最早用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的分析。已有多項(xiàng)研究表明[1-2]，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法能對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行有效的分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法能綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該分析方法主要通過3項(xiàng)指標(biāo)，即：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在 0 %～100%波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正，說明期末該費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比較期初增加，反之則為負(fù)向變動(dòng)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率反映了費(fèi)用各組分的構(gòu)成比對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，具體計(jì)算公式如下[3-5]:

（1）結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）=Xi1-Xi0（i：費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0：期初；1：期末；Xi1：期末第 i 項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比；Xi0：期初第 i 項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比）。

（2）結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)= ∑︱ Xi1-Xi0︱ i=1,2,3...）。

（3）年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 =DSV/n，n 為比較期數(shù)。

（4）結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率 =︱Xi1-Xi0︳/∑︱Xi1-Xi0︳×100%（表示第 i 項(xiàng)收入對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大?。?。

2 結(jié)果

2.1 我院2012年～2017 年住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

我院2014年～2017年檢查費(fèi)構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，2013年～2017年化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，2012年～2016年治療費(fèi)構(gòu)成比逐年上升，藥品費(fèi)用構(gòu)成比2011年～2017年逐年下降，床位費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、其他收入呈波浪式增長，詳見表 1。

2.2 我院2012年～2017年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2012 年～2017 年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為19.51%，年均變動(dòng)度為 3.90%。將 2012年～2017年住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分為 6個(gè)時(shí)區(qū)，分別計(jì)算出每個(gè)區(qū)間的變動(dòng)值及變動(dòng)度，見表 2。2014 年～2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)較其他區(qū)間劇烈；2013年～2014年變動(dòng)振幅最小，為 2.72%；2014 年～2017年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度趨緩。

表1 我院2012年～2017 年住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)（%）

2.3 各種醫(yī)療費(fèi)用對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率表示某項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。2012 年～2017年，我院各種醫(yī)療費(fèi)用對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率情況見表3。通過表3分析得出，2012 年～2017 年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（47.05%），其次是治療費(fèi)，為23.68%，二者累計(jì)貢獻(xiàn)率為70.73%。2012 年～2013 年、2014 年～2015 年、2015 年～2016 年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大；2013 年～2014年治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，為26.1%；2016 年～2017 年材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率居第1位，為34.02%。

3 討論

3.1 取消藥品加成是推動(dòng)控制藥占比的重要因素

我院藥品占比2012年～2017年一直是醫(yī)療費(fèi)用中占比最高的，但2012年～2017年藥品占比持續(xù)下降，藥品的所有變動(dòng)方向均為負(fù)方向，但與其他項(xiàng)目相比占比仍較重。四川省作為城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)省份，2013年底，我院實(shí)行“南充市公立醫(yī)院取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案”，故2013年、2014年藥品占比明顯降低，2015年，我院除了中藥飲片品規(guī)數(shù)未取消藥品加成，其余1647個(gè)藥品品規(guī)、580個(gè)基藥藥品品規(guī)全部取消加成，2016年、2017年我院藥占比實(shí)現(xiàn)了城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的目標(biāo)，≤30%。近年來，我院通過控制藥品價(jià)格、對(duì)抗生素等藥品使用量排名、并對(duì)使用量過高藥品實(shí)行淘汰等措施適時(shí)監(jiān)控藥品費(fèi)用。我院要求醫(yī)生嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理用藥”，從總體實(shí)施效果來看，醫(yī)藥價(jià)格改革初顯成效，藥品收入占比得到有效控制。今后，我院還應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)部控制藥品占比制度建設(shè)措施，規(guī)范藥品選擇使用的行為管理，將藥品占比控制在合理范圍。

表2 我院2012年～2017 年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

表3 各種醫(yī)療費(fèi)用對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率（%）

3.2 衛(wèi)生材料費(fèi)應(yīng)成為我院重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目

相對(duì)于四川省材料費(fèi)占比20%以下的改革目標(biāo)而言，我院現(xiàn)有的材料占比仍然偏高，2017年19.48%，僅僅處于目標(biāo)及格線。我院材料費(fèi)除了2014年～2015年以外，一直呈正向變動(dòng)，藥品占比和材料占比兩者的費(fèi)用之和仍然接近總費(fèi)用的50%，非勞務(wù)性費(fèi)用改革仍存在管理的空間，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)。國內(nèi)有研究顯示，在高額住院費(fèi)用的病例中醫(yī)用衛(wèi)生材料費(fèi)所占比例僅次于藥費(fèi)，是醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因之一[6]。四川省《關(guān)于醫(yī)療控費(fèi)的通知》中明確規(guī)定要加強(qiáng)醫(yī)用耗材合理使用、控制耗材占比，《國家發(fā)展改革委關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕1941號(hào)）提出，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，因此，我院應(yīng)將控制衛(wèi)生材料費(fèi)用占比作為2018年的重點(diǎn)工作。

3.3 我院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)尚需進(jìn)一步調(diào)整

從總體上來看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)療費(fèi)用的水平和結(jié)構(gòu)得到了明顯控制與優(yōu)化。與2012、2013年相比，改革到2016、2017年，手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、診察費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比有了明顯的提升，藥品費(fèi)占比則從2012年的35.35%下降至2017年的26.17%，改革的意義得到彰顯。 同時(shí)，本研究顯示，2012年～2017年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率以藥品費(fèi)貢獻(xiàn)最大，其次是治療費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)。因此，以上5個(gè)方面既是住院醫(yī)療費(fèi)用管控應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，也是醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)。我院住院費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的藥品費(fèi)在2012年～2017年間一直呈負(fù)向變動(dòng)。而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)2016年～2017年出現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，占醫(yī)療費(fèi)用的比重降低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整作為引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)具有一定的調(diào)節(jié)作用。建議物價(jià)部門繼續(xù)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，降低部分大型設(shè)備檢查、治療價(jià)格，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比重等措施，以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

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