孫令國 劉娟 馬千云 張一枝 李建 李少鵬

精益思維即用更少的人力、更少的設備、更短的時間、更小的空間來做更多的事情以滿足顧客的需求[1]。精益管理強調以客戶價值為核心，透過定期流程檢視，找出創(chuàng)造價值的活動，消除無法創(chuàng)造價值的浪費。精益管理來源于企業(yè)管理，也是建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的重要方法。淮安市第一人民醫(yī)院為南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，是1所三級甲等公立醫(yī)院，開放床位2200張，年門急診量180萬人次。2015年2月，醫(yī)院新門診大樓投入使用后，就醫(yī)環(huán)境有很大改善，但門診滿意度相對較低，門診整體擁堵嚴重，窗口排長隊，不同時段忙閑不均，部分設備未充分利用，預約掛號率低。如何運用精益管理的方法，優(yōu)化就診流程，改善患者就醫(yī)體驗是本文探討的主要目的。

1 資料和方法

1.1 資料來源

從HIS系統(tǒng)中調取2016年1月至2017年6月各診區(qū)診療量數(shù)據(jù)，包括每日門診人次數(shù)據(jù)和分時段就診量，以及門診滿意度測評結果和門診實地調研記錄。

1.2 研究方法

1.2.1 流程解析

繪制門診患者就診流程圖，并標記時間軸，計算患者就診總耗時（Lead Time, LT-交付周期）、患者有價值的時間（Process Time, PT-真正作業(yè)時間）和患者就診過程循環(huán)效率(Process Cycle Efficiency, PCE)。

1.2.2 SIPOC模型分析

SIPOC代表供應商(Suppliers) ,投入(Inputs)、流程(Process)、產出 (Output)和顧客(Customers)5個過程元素的英文首寫字母。SIPOC就是分別從這5個方面進行分析，明確增值(Value Added)內容和非增值 (Non-Value Added, Waste)內容[2]。

1.2.3 魚骨圖分析

通過魚骨圖分析，詳細列出所有可能影響門診就診流程的因素，并對全部因素進行歸納分類。

2 資料分析結果

2.1 門診就診基本情況

門診相關部門的滿意度普遍較低，候診組、一站式服務中心、門診婦產科、門診換藥室、門診手術室、核磁共振室的滿意度低于85%。通過調取門診量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2016年1月至2017年6月，周一的總門診量明顯多于1周內其他時間，達334682人次，尤其多于周六（185476人次）和周日（114140人次）。分析2017年上半年分時段門診工作量發(fā)現(xiàn)，1天之中患者主要集中在上午7：00 ～ 9:00，達71919人次～96163人次，14:00患者也較多，為59945人次。 在就診樓層方面，二樓診區(qū)平均每月門診量達2.5萬以上，三樓僅有1.1萬左右。

2.2 門診就診流程及效率

以某一典型患者為例，整個門診就診流程共19個步驟，耗費患者時間總計278 min，有價值的流程僅包括診間看診、抽血、胃鏡檢查（僅為單純檢查，無活檢或治療）、診間復診、取藥/用藥指導，5個步驟，共花費19 min，有價值流程時間（19 min）除以就診總耗時（278 min），得到就診效率（PCE）值為6.83%。運用同樣的方法測算25名門診就診患者，最后計算出平均PCE值為5.64%，患者的有效診療時間只是門診總耗時的5%～10%，也就是說門診就診患者90%～95%的時間都耗費在非診療過程中，就診效率較低，見圖1。

2.3 門診就診現(xiàn)況價值流程

圖1 門診就診患者詳細流程

對患者就診流程進行分析發(fā)現(xiàn)，對于患者而言，最重要的是產出，通過提高有價值（VA）的產出、減少無價值（NVA）的產出，可以增加患者滿意度。而產出取決于S、I、P，其中S作為醫(yī)院，要提高人員素養(yǎng)，改善就醫(yī)環(huán)境，提升服務質量，加強部門間的合作，保障科室工作的高效推進；在I方面，加強信息化改造，使得投入減少，提高便捷性；而P則是通過流程的優(yōu)化減少無價值（NVA）的輸出，見圖2。

2.4 就診效率低的魚骨圖分析

研究人員通過頭腦風暴法，參照現(xiàn)況價值流程，針對對S、I、P中所涉及的內容對門診就診流程效率低進行深入分析，按照完全窮盡、相互獨立的原則，列舉出所有可能存在的影響因素，見圖3。

3 改進措施

3.1 整合管理職能并完善績效考核

3.1.1 建立門診管理委員會

門診管理涉及科室職能多，如財務收費處、總務、設備、信息、醫(yī)技和藥房等，對以上處室無實際管理權限，僅有監(jiān)督權限；門診人員來源多，包括專科出門診醫(yī)師、候診區(qū)護士、導醫(yī)、收費人員、預約人員等，歸屬管理部門各不相同，門診部不具有行政管理權，實際管理非常薄弱[3]。建立由院領導為主任委員，門診部、醫(yī)務處及相關職能部門主任共同組成的門診管理委員會，行使門診統(tǒng)一管理職能，推動門診管理改進持續(xù)進行，保證各項工作尤其是跨學科跨部門工作及時落實。

圖2 門診就診流程現(xiàn)況價值流程

圖3 門診就診效率低的魚骨圖分析

3.1.2 建立服務質量的考核標準和激勵機制

目前門診相關人員績效缺乏明確導向作用，未能與考核指標進行掛鉤，如導醫(yī)、候診護理人員的績效占護理平均獎75%,未形成績效考核的激勵機制。建議細化考核細則，明確績效導向，針對不同群體分別突出。如醫(yī)療人員突出醫(yī)療質量、工作效率指標；導診、候診類突出服務量和滿意度；掛號、預約類人員突出工作量、服務質量和滿意度等。按考核結果發(fā)放績效，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

3.2 以消化系統(tǒng)疾病為試點設立區(qū)域集中就診模式

醫(yī)院優(yōu)化門診就診流程后，患者對各窗口服務滿意度明顯升高[4]。區(qū)域集中就診模式就是以流程優(yōu)化為重點，以建立高效合理的空間布局，完善各診室與檢查室之間的最佳流程與最短途徑原則，減少患者在多個區(qū)域之間的往返，減少患者無效走動，提高就診效率。建立消化系統(tǒng)疾病區(qū)域集中就診模式，結合醫(yī)院將內鏡中心搬至5樓的規(guī)劃，將消化科門診設置在同一區(qū)域，建立消化系統(tǒng)疾病區(qū)域集中就診模式，不僅要將內鏡中心和消化科診室規(guī)劃在一起，還需配備掛號收費處、采血處、彩超室等，以健全消化系統(tǒng)疾病患者能在同塊區(qū)域內完成掛號、看診、繳費、檢驗檢查、復診。這一模式，給患者創(chuàng)造VIP式就診服務，同時也能夠減輕門診以及其他診區(qū)擁堵狀況，減少患者不必要的走動。這樣的區(qū)域集中就診模式還可以延展至其他系統(tǒng)疾病就診中，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腦血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和運動系統(tǒng)疾病等。

3.3 整合門診信息平臺

流程優(yōu)化或流程再造有利于提高就診效率，增加患者滿意度[5]。運用信息化手段將原有的串聯(lián)式就診流程變?yōu)榫€上、線下同步進行的并聯(lián)式就診流程。線下只保留看病的核心環(huán)節(jié)，如問診、檢驗/檢查、診斷、取藥/治療，將掛號、候診、檢查檢驗繳費、取報告、藥品繳費、醫(yī)患互動等運用互聯(lián)網平臺進行線上流程再造,使得患者在就診行進過程中即可完成各種線上功能，節(jié)約就診時間，減少滯留門診時間，見圖4。

圖4 互聯(lián)網平臺上的門診就診再造流程

3.3.1 就診前

就診前包括在線掛號、分時段預約、智能候診。醫(yī)院預約掛號工作已全面開展，但仍存在部分問題，主要表現(xiàn)為：①預約后仍需排隊取號及繳費；②預約只分上下午，無法實現(xiàn)分時段預約；③預約時間不精確導致患者候診時間長。希望通過信息化平臺整合，實現(xiàn)在線掛號繳費，避免反復排隊；通過分時段預約，引導患者錯開就診高峰期；通過智能候診，平臺及時推送候診信息到患者手機，減少無效等待。

3.3.2 就診中

就診中包括院內導航、線上繳費、報告查詢。①因醫(yī)院規(guī)模大，就診流程復雜，對于初次來門診就診的患者就像是個迷宮，很難準確到達目的地，需要多次詢問。通過在信息平臺嵌入院內布局圖或者院內導航地圖，患者可通過導航直接引導至目的地，解決患者尋找診室迷路而多次問路，多次往返等問題，減少患者無效走動，減輕導診人員工作負擔。②門診收費和掛號排隊的主要癥結在于門診窗口數(shù)量和位置無法滿足患者需求，窗口的傳統(tǒng)繳費方式效率低下，導致患者花費太多時間用于繳費排隊。繳費方式，除了保留門診收費窗口原有現(xiàn)金、醫(yī)保、銀行卡等支付手段，窗口或自助機新增線上繳費功能，就診后選擇在線支付結算方式時，患者只需出示微信或支付寶的二維碼，即可完成繳費。另外，患者可以不用去窗口或自助機，即可通過手機終端的App直接線上繳費，減少患者反復排隊進行繳費的過程，患者可以在線上直接查看繳費項目和記錄等。③通過信息化平臺與Pacs、Lis等系統(tǒng)對接，提供出報告后及時推送提醒，報告線上查詢功能。

3.3.3 就診后

目前醫(yī)院滿意度測評主要采取問卷調查的方式，范圍局限于科室，無法精確到對醫(yī)師個人的評價，針對性不強，因此，實現(xiàn)即時的就診后評價顯得尤為重要。通過信息平臺可以實現(xiàn)患者就診后立即對醫(yī)院進行評價這一流程，對醫(yī)師進行評價，可以包括就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)師的專業(yè)技術，醫(yī)師的服務態(tài)度等。

3.4 物盡其用及推陳出新

3.4.1 銀醫(yī)通自助機升級改造

自助服務不僅能夠改善就醫(yī)體驗，降低運營成本，還利于財務管理[6]。目前，醫(yī)院共有銀醫(yī)通自助機19臺，但由于自助機功能落后，僅支持掛號功能，且宣傳工作不到位，導致自助機掛號使用率不到1%。將銀行僅支持掛號功能的傳統(tǒng)銀醫(yī)通自助機升級為集辦卡、充值、繳費（現(xiàn)金、醫(yī)?？āy行卡、支付寶、微信）、掛號、預約、報告打印功能為一身的新型多功能銀醫(yī)通自助機。

3.4.2 充分利用閑置叫號顯示屏

目前多科室共用一個顯示屏，屏幕信息顯示不全，且候診信息不斷滾動，患者容易錯過信息。通過對叫號顯示屏格式進行重新設計，采取“?？茖Ｓ?、進一候二”的模式，確保界面簡潔清晰，患者可以迅速接收到自己的候診信息，減輕患者的焦急的心理，方便維持候診秩序。

4 預期效果

4.1 節(jié)約就診時間及緩解門診擁堵

有研究[7]顯示：精益管理流程改造后患者就診總時間由112 min縮短至32 min，就診效率從8.8%提高至46.9%。我院通過就診流程信息化整合，可以減少掛號排隊、預約排隊和兩次繳費排隊，原本需花費30 min，改善后患者無需走動，只需在手機端5 min即可完成;精確預約時間后，患者只需保證就診時間提前半小時到院即可，可使原本平均60 min候診時間縮短為30 min，不需要全部集中在候診區(qū)候診，減少患者及家屬在院滯留時間，緩解門診擁堵現(xiàn)象。以上兩點改進將使患者就診無價值流程縮短55min，提高患者就診效率。

4.2 節(jié)約人力成本

推行線上、自助機等多渠道繳費后，將進一步緩解收費處工作壓力，節(jié)約人力成本。上海復旦大學附屬婦產科醫(yī)院通過運用多種干預措施將自助服務系統(tǒng)替代人工的比例由1%提高到59%[8]。醫(yī)院收費處現(xiàn)有收費員51名，年均人力成本為12萬，如果預測替代收費處工作達到50%，每年將節(jié)約1/2的人力成本。

[1] Mark G.張國萍，譯.精益醫(yī)院:世界最佳醫(yī)院管理實踐[M]. 北京：機械工業(yè)出版社，2011 : 4.

[2] 易利華，袁匯亢，周瑩.應用 SIPOC管理模型降低醫(yī)院基建項目成本[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014, 12(3) : 79-82.

[3] 王亞平，于淑英，司馬欣元.關于建立門診管理委員會的探討[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011, 18(3) : 256. 287.

[4] 陳書人，王躍建，楊智才，等.應用精益管理優(yōu)化門診流程的實踐與效果[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2013, 29(6) :430-432.

[5] 趙玉芳，蓋小榮.我院優(yōu)化門診就醫(yī)流程應用效果探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015, 6(6) : 35-36.

[6] 呂琳.銀醫(yī)通自助繳費系統(tǒng)的應用成效與問題分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017, 15(1) : 68-70.

[7] 鄧國標.在醫(yī)院門診打造精益服務[J].中國醫(yī)院管理，2006, 26(7) : 35-37.

[8] 樓昀，黃健，王玨，等.醫(yī)院門診自助服務系統(tǒng)使用率的多因素分析[J].中國醫(yī)院管理，2016, 36(8) : 46-48.