盧瑤 張健林 蔣小花

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。病歷質(zhì)量是醫(yī)院診療水平和學(xué)科建設(shè)最直接的反映，也是醫(yī)院管理中一個(gè)永恒的話題。近年來(lái)，病歷的內(nèi)涵質(zhì)量得到了各級(jí)醫(yī)院管理者的重視[1]，國(guó)家病歷監(jiān)控委員會(huì)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量作出了官方的界定。隨著國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的出臺(tái)，我院也一直在進(jìn)行提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的積極探索，開展了以臨床青年后備干部為核心的、以發(fā)現(xiàn)問題—培訓(xùn)整改—持續(xù)追蹤為閉環(huán)的診療專題化質(zhì)量管理系統(tǒng)，取得了良好的效果。

1 病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制體系的運(yùn)作方法

1.1 重點(diǎn)病歷的選擇

我院是一所擁有2500張床位、47個(gè)住院病區(qū)單元的綜合性醫(yī)院，每月出院量在9000人次左右。既往通過采取大規(guī)?；蛘咄耆S機(jī)的方式抽取病歷進(jìn)行質(zhì)控，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且不易抓到典型問題。目前采用了在信息系統(tǒng)中定期篩選幾個(gè)專題列表的方式[2]：①高風(fēng)險(xiǎn)病例：住院時(shí)間超30天或60天的病例、告病?；虿≈?周以上病例、告病危24小時(shí)內(nèi)死亡病例、非計(jì)劃再次手術(shù)病例；②高費(fèi)用病例：總費(fèi)用10萬(wàn)元以上在院或出院病例，總費(fèi)用20萬(wàn)元以上在院或出院病例；③核心制度監(jiān)管：行死亡討論/術(shù)前討論/疑難危重討論的病歷、會(huì)診病歷、搶救病歷。同時(shí)根據(jù)甲級(jí)病案率、病死率、搶救成功率、疾病診斷相關(guān)分組 (Diagnosis Related Groups，DRGs)監(jiān)控指標(biāo)等，將近期數(shù)據(jù)波動(dòng)明顯或超出警戒值的科室列為重點(diǎn)監(jiān)控科室，不定期地篩選出病歷列表。根據(jù)?？婆c交叉學(xué)科的特點(diǎn)，將病歷分配給臨床專家。

1.2 專家?guī)旖M建及審核內(nèi)容

既往僅由質(zhì)控科進(jìn)行的病歷檢查、點(diǎn)評(píng)，主要是以《環(huán)節(jié)/終末病歷評(píng)分表》為依據(jù)，對(duì)病歷的格式、完整性、邏輯關(guān)系進(jìn)行把關(guān)，但這種把關(guān)缺乏專業(yè)的可信度，也無(wú)法把握醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵。我院經(jīng)黨委與醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)共同決議，改由各臨床科室青年后備干部擔(dān)任成員，組建病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)審的專家組。每季度由2名～3名專家組成員以半脫產(chǎn)形式（僅保留門診日）到醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn)。臨床專家組質(zhì)控的內(nèi)容可不拘泥于病歷評(píng)分表，而是在以下方面進(jìn)行審核：診斷是否正確、有無(wú)誤診漏診、鑒別診斷是否完整、治療方案是否得當(dāng)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析是否到位、病情變化及危急值處置是否及時(shí)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否如實(shí)體現(xiàn)專業(yè)水平及對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)價(jià)值、各種用藥/用血/檢查等是否符合診療規(guī)范等等。

1.3 結(jié)果反饋與整改

為了避免臨床專家組對(duì)點(diǎn)評(píng)礙于情面、流于形式，要求他們根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)，匯總病歷檢查中存在的共性問題，并將點(diǎn)評(píng)意見以書面形式反饋給相應(yīng)科室，如科室對(duì)點(diǎn)評(píng)意見存在異議的，也可與專家組進(jìn)行探討，對(duì)仍存在較大爭(zhēng)議的，組織更大范圍的相關(guān)專業(yè)委員會(huì)集中探討。臨床專家在醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，將專題匯報(bào)作為重要的考核指標(biāo)，包括從病歷中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)問題的反饋、探討及結(jié)論，如何解決問題的相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部將負(fù)責(zé)對(duì)問題整改情況進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤。

2 專題化質(zhì)控實(shí)施效果

2017年開始，經(jīng)過1年的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，先后有8批共14名臨床科室青年干部到醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn)，開展了“外科補(bǔ)液”、“血糖管理”、“腫瘤規(guī)范治療”、“肺栓塞防治”、“圍手術(shù)期管理”、“抗生素合理使用”、“三大討論”、“內(nèi)科急癥”8個(gè)與診療相關(guān)的專題活動(dòng)，全院的醫(yī)療質(zhì)量和病歷內(nèi)涵質(zhì)量得到顯著的提升。

以“外科補(bǔ)液”專題為例，2017年7月，我院胃腸外科的青年干部到醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn)，從質(zhì)控系統(tǒng)中分別以“手術(shù)后死亡”、“二次手術(shù)”及“重返ICU”等為關(guān)鍵詞檢索，抽取了120份病歷。該青年干部對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵進(jìn)行了非常認(rèn)真的審核，指出了病歷中輔助藥物使用、手術(shù)指征把握、對(duì)病情的預(yù)判、危急值的報(bào)告處理流程、補(bǔ)液治療的數(shù)量、種類、療程等方面的問題，經(jīng)反饋到臨床科室得到了廣泛的認(rèn)可；同時(shí)根據(jù)病歷中存在的共性問題，提出了“外科補(bǔ)液”專題，將病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)液錯(cuò)誤的典型案例歸納總結(jié)，結(jié)合外科補(bǔ)液基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)際運(yùn)用做成講座課件，針對(duì)臨床實(shí)習(xí)生、住院規(guī)范化培訓(xùn)生及低年資一線醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，收到良好的效果。

臨床青年干部輪轉(zhuǎn)期間，共審閱環(huán)節(jié)和終末病歷2264份，使病歷質(zhì)控的絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)均顯著增加，甲級(jí)病案率由2016年質(zhì)量控制實(shí)施前的94.02%上升至2017年實(shí)施質(zhì)量控制后的97.81%。在出院人數(shù)和手術(shù)量15%左右的增幅下，病死率、非計(jì)劃二次手術(shù)率2017年也較之2016年明顯降低，患者滿意度明顯提高。見表1。

3 討論

3.1 改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及理念有利于提高病歷質(zhì)量

既往對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)管側(cè)重于各種記錄的及時(shí)性、完整性、復(fù)制拷貝、張冠李戴現(xiàn)象，拘泥于病歷質(zhì)量評(píng)分表的扣分項(xiàng)目，對(duì)于與診療相關(guān)的內(nèi)容缺乏關(guān)注[2]。在臨床?？迫遮吋?xì)化的形勢(shì)下，過度的專業(yè)化必然導(dǎo)致部分的全科醫(yī)療能力缺陷[3]，例如外科醫(yī)師對(duì)于內(nèi)科急癥的識(shí)別和處理、血糖的管理等問題，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于補(bǔ)液?jiǎn)栴}、肺栓塞的防治等問題，科室質(zhì)控和院級(jí)質(zhì)控往往忽視了這些問題，甚至長(zhǎng)期沿襲錯(cuò)誤的方法，存在著嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。臨床專家對(duì)病歷進(jìn)行審核時(shí)，對(duì)專業(yè)知識(shí)的評(píng)價(jià)具有權(quán)威性和較強(qiáng)的說(shuō)服力，也在院內(nèi)營(yíng)造了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，行之有效地提升了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度、認(rèn)知程度和接受程度。改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理模式，使之對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高產(chǎn)生積極推進(jìn)作用[4]。

表1 專題化質(zhì)控實(shí)施前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)的對(duì)比

3.2 將青年后備干部作為臨床評(píng)審專家有利于提高其工作積極性

某些醫(yī)院多任用現(xiàn)任科室主任或退休返聘專家作為臨床評(píng)審專家組[5-6]，而我院以青年后備干部作為臨床專家組的成員，以半脫產(chǎn)的形式到醫(yī)務(wù)部開展工作。他們具有較強(qiáng)的理論知識(shí)背景，有激情，目光敏銳，善于運(yùn)用先進(jìn)的管理理念和管理工具，更具有深遠(yuǎn)意義的是，他們即將走上學(xué)科帶頭人崗位，到醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn)并參與病歷內(nèi)涵管理，使他們樹立了牢固的醫(yī)療質(zhì)量和安全的理念，非常有利于今后管理工作的開展，也使臨床與管理部門加深了理解與溝通，加強(qiáng)了協(xié)作。幾位青年干部在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，還完成了醫(yī)院管理或衛(wèi)生軟科學(xué)方面的科研立項(xiàng)，無(wú)疑是臨床與管理知識(shí)融合結(jié)出的碩果。

3.3 實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理

查閱既往文獻(xiàn)[6]，多數(shù)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)臨床專家評(píng)價(jià)病歷即作為工作的止點(diǎn)，臨床醫(yī)師知曉了錯(cuò)點(diǎn)卻不懂得正確的做法；多數(shù)綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)與科教分屬不同部門，常存在三基培訓(xùn)與臨床工作脫節(jié)的弊端[7]。而我院的診療專題化質(zhì)量管理，以發(fā)現(xiàn)問題—培訓(xùn)整改—持續(xù)追蹤為閉環(huán)，不僅從病歷檢查中找出有共性的診療問題，更結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)科進(jìn)展進(jìn)行培訓(xùn)，從培訓(xùn)后再追蹤的情況看，全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量得到全面提升，尤其是非?？频难a(bǔ)液、降糖、抗生素使用等診療實(shí)施更為規(guī)范，患者的療效獲益和滿意度也有所提高。各級(jí)醫(yī)師均表示受益匪淺，是真正融合理論與實(shí)際的“接地氣”的三基培訓(xùn)，以上8個(gè)專題也成為我院本科與研究生教育的精品課程。

4 結(jié)論

醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)[8]。病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵更是一項(xiàng)關(guān)乎醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展和未來(lái)人才培養(yǎng)的系統(tǒng)工程，需要多方協(xié)作、齊抓共管。通過此次質(zhì)量管理的探索，我們深深感到：醫(yī)療管理與醫(yī)學(xué)科學(xué)一樣，需要不斷地學(xué)習(xí)、思考，運(yùn)用新的理念和方法來(lái)適應(yīng)新常態(tài)；也需要加強(qiáng)深層次的探索和實(shí)踐，不應(yīng)淺嘗輒止、故步自封。

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