方鳳梅，金繼英，方曉紅，肖輝琴

1.淳安縣婦幼保健院，浙江 淳安 311700

2.浙江省人民醫(yī)院淳安分院，浙江 淳安 311700

3.淳安縣中醫(yī)院，浙江 淳安 311700

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是孕婦晚期較易發(fā)生的合并癥，以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)各類生化指標(biāo)異常，如膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽汁酸(TBA)升高等。臨床中如不能高度重視，會對胎兒及孕婦產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，如圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息及產(chǎn)后出血等。以往臨床上多采用單純西醫(yī)的方法治療，有一定的治療效果[1]。本研究筆者選取80例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，分別給予熊去氧膽酸片和利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸片治療，比較2種方法的治療效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年2月—2016年2月在淳安縣婦幼保健院治療的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者80例，隨機分為對照組與治療組各40例。對照組年齡20～37歲，平均(28.5±6.9)歲；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕周28～39周，平均(32.9±9.7)周；體質(zhì)量50～ 67 kg，平均(58.1± 9.7)kg。治療組年齡20～38歲，平均(28.7±7.1)歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；孕周27～38周，平均(32.4±9.2)周；體質(zhì)量51～67 kg，平均(58.1±9.8)kg。2組年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀；②肝功能出現(xiàn)異常，如ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕至中度升高；③可伴有黃疸，部分患者膽紅素輕至中度升高；④妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染或瘙癢；⑤血清TBA升高。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]妊娠身癢肝膽濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥見：妊娠期全身皮膚瘙癢，脅肋疼痛，脅下有痞塊、按之疼痛，目黃，小便黃，身黃，色鮮明，口苦，納差，腹脹，大便或閉或溏，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①未出現(xiàn)嘔吐癥狀；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病伴發(fā)的瘙癢及黃疸癥狀；②過敏體質(zhì)者；③不配合治療者；④心肺等臟器功能障礙的患者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予熊去氧膽酸片(Dr.Falk Pharma Gmbh)治療，每天2次，每次0.25 g，連續(xù)治療2周。用藥期間密切觀察孕婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時處理。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用利膽湯。處方：梔子9 g，茵陳15 g，赤小豆24 g，當(dāng)歸、丹參、炙甘草各6 g，白術(shù)、白芍各10 g，每天1劑，煮取200 mL，分早晚2次服用，每次100 mL，連續(xù)治療2周。

服藥期間以清淡飲食為主，對于病情控制不好的可以按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①對比分析2組臨床療效；②對比分析2組瘙癢評分，采用0～4分的5級評分法，0分為無瘙癢，1分為偶伴瘙癢，2分間斷性出現(xiàn)瘙癢，4分為瘙癢呈持續(xù)性；③對比分析2組生化指標(biāo)，包括ALT、AST、TBA、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)及總膽紅素(TBil)；④對比分析2組母嬰妊娠結(jié)局，主要包括剖宮產(chǎn)、羊水污染、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡及新生兒窒息。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀顯著改善，肝功能趨于正常，血清TBA含量降低達(dá)80%以上；有效：臨床癥狀有所改善，肝功能有所改善，血清TBA含量降低30%～80%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，肝功能無改善，血清TBA含量降低小于30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率92.5%，對照組總有效率75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后瘙癢評分比較 見表2。治療前，2組瘙癢評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組瘙癢評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組的瘙癢評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后瘙癢評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后瘙癢評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 40 40治療前2.19±1.01 2.37±0.95治療后0.63± 0.19①②1.26± 1.08①

4.4 2組治療前后生化指標(biāo)比較 見表3。治療前，2組ALT、AST、TBA、DBil、TBil、IBil比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組6項生化指標(biāo)均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組6項生化指標(biāo)均較對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組妊娠結(jié)局比較 見表4。治療后，2組羊水污染、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)。

5 討論

目前多數(shù)人認(rèn)為高雌激素水平導(dǎo)致孕期患者膽汁生成與排泄增加是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要原因，遺傳、免疫紊亂及低硒是其高危因素。既往常使用熊去氧膽酸以加快孕婦膽汁酸鹽代謝速度，但往往難收到滿意的臨床效果。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中屬妊娠身癢范疇，女子以肝為先天，孕后期陰血下聚養(yǎng)胎，處于陰血偏虛，陽氣亢盛狀態(tài)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，脾喜燥惡潤，濕邪侵襲，加之肝木伐土，則脾運化水濕功能下降，濕阻中焦，郁久化熱，濕熱交蒸，以致膽汁不循常道，溢于肌膚，則出現(xiàn)瘙癢、黃疸等癥狀。又因濕為陰邪，易損陽氣，阻遏氣機，故可見脅肋疼痛，拒按；濕邪黏膩、重下，患者多便黃，帶下異常，外陰瘙癢，大便或溏或閉。因此，從中醫(yī)學(xué)的角度考慮病因是濕、熱、瘀，治療上因注重疏肝利膽、清熱利濕，并配合活血化瘀。

表3 2組治療前后生化指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后生化指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

生化指標(biāo)ALT(U/L)AST(U/L)TBA(μ mol/L)DBil(μ mol/L)TBil(μ mol/L)IBil(μ mol/L)治療組(n=40) 對照組(n=40)治療前81.31±20.32 92.33±17.58 64.55±5.87 28.32±5.65 80.10±10.59 26.89±5.73治療后38.58±7.53①②43.34±10.58①②11.18±2.39①②12.61±4.78①②21.07±6.31①②7.24±1.89①②治療前81.25±19.87 93.09±13.21 65.19±6.01 29.11±5.12 80.44±9.40 26.01±4.59治療后56.48±3.67①62.25±11.39①18.55±3.72①23.44±6.39①39.79±6.81①14.19±3.01①

表4 2組妊娠結(jié)局比較 例(%)

本研究所用利膽湯具有活血化瘀、清熱利濕及疏肝利膽之功效。方中茵陳、梔子、赤小豆清熱涼血解毒，利膽除濕，利水消腫，使邪從小便而出，為君藥；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，二者共為臣藥，助君藥瀉實補虛，并養(yǎng)肝柔肝，顧護(hù)肝氣；當(dāng)歸補血活血止痛，丹參祛瘀止痛，消除因肝膽不利而產(chǎn)生的脅肋脹痛，炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用，具有清熱利濕、活血化瘀、利膽退黃之功，疏肝不伐肝。治療后治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，瘙癢癥狀的改善情況較對照組更顯著(P＜0.05)，表明聯(lián)合用藥治療效果更好。

妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅增加，使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量供應(yīng)減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙，雌激素可使肝細(xì)胞膜中的膽固醇與磷脂比例上升，流動性下降，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻。雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，膽汁回流增加，如此一來，肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)血管內(nèi)膽汁淤積，肝功能遭到受損[5]。ALT和AST是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，絕大多數(shù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者呈增高趨勢。正常孕婦TBA妊娠期間平均增加13%～25%，即妊娠期生理性膽汁淤積，而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦TBA顯著增高，是同孕周正常孕婦的5～8倍，是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的敏感診斷指標(biāo)之一[6]。有研究表明，TBil較高的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦圍產(chǎn)兒羊水污染率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率及剖宮產(chǎn)率均顯著高于TBil較低組，TBil值能準(zhǔn)確衡量病情輕重和預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后[7]。有文獻(xiàn)報道，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征會增加圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息及羊水污染等不良反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組ALT、AST、TBA、DBil、TBil、IBil水平均較治療前下降，治療組下降幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸片可有效改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的肝功能，效果優(yōu)于單純使用熊去氧膽酸片治療。此外，2組治療期間均出現(xiàn)羊水污染及新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，其中在剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)方面，治療組發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。說明上述藥物聯(lián)合治療對孕婦及胎兒更為安全有效。

綜上所述，利膽湯聯(lián)合熊去氧膽酸片可以提高妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的臨床療效，改善瘙癢癥狀及肝功能，降低不良妊娠結(jié)局，值得臨床借鑒。

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