王漢裕，林路平，吳樹(shù)鐸，鄺衛(wèi)紅，4

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510405

2.廣州市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510060

3.廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東 廣州 510120

4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510006

急性肝功能衰竭(簡(jiǎn)稱急性肝衰竭)是由單一或多種原因引起的肝細(xì)胞大量廣泛性壞死，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能障礙，短期內(nèi)進(jìn)展至肝性腦病的一種綜合征。急性肝衰竭雖然病變?cè)诟?，但它能引起多器官功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥，其病死率極高，不進(jìn)行肝移植的患者，總體生存率只有40%左右[1]。

中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有急性肝衰竭的病癥闡述，根據(jù)急性肝衰竭的黃疸臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于急黃、瘟黃、肝瘟等范疇。筆者將古代著名醫(yī)書對(duì)本病癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)論述歸納于表1，可以發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家多認(rèn)為本病外因?yàn)楦惺軡駸嵋叨局?，誘發(fā)因素有飲食不節(jié)或不潔、嗜酒過(guò)度、喜怒憂驚過(guò)度等，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱相搏，瘀熱膠結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要由感染肝炎病毒所致。中醫(yī)學(xué)理論側(cè)重辨證論治，有是證用是方，故不論是急性傳染性肝炎或是急性肝衰竭，只要出現(xiàn)黃疸等肝膽之癥狀，均可在辨證基礎(chǔ)上遣方用藥。

表1 古代著名醫(yī)書對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的相關(guān)論述

1 急性肝衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)和治療

多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為“熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻”是本病最基本的中醫(yī)病因病機(jī)，或兼痰濕、或兼濕熱[2～4]。當(dāng)濕熱疫毒之邪侵入機(jī)體后，迅速深入營(yíng)血，熱毒與血相搏，瘀血內(nèi)生；瘀血內(nèi)阻，則血脈不暢，影響體內(nèi)臟腑氣血經(jīng)絡(luò)相互貫通，壅阻氣機(jī)，使邪熱難以清解，熱毒壅塞體內(nèi)，造成肝臟損傷而出現(xiàn)功能衰竭，并可引起系列并發(fā)癥。

“熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻”的中醫(yī)病因病機(jī)決定了涼血散瘀的治法。清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”的血證治療大法。宋本《備急千金要方》的犀角地黃湯作為治療溫病邪入血分的首選方沿用至今。犀角地黃湯具有三大功效：涼血散瘀、滋陰清熱、透熱散邪，為主治血分熱盛之良方。方中犀角咸寒入心為君藥，乃清熱涼血之要藥，由于犀牛屬于保護(hù)動(dòng)物，故近現(xiàn)代多以水牛角(10倍用量)代替犀牛角[5]。方中芍藥在應(yīng)用中有赤白之分，用赤芍重在涼血化瘀，用白芍重在滋陰涼血?？紤]到“急黃”的“熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻”病機(jī)，重用赤芍[6]。臨床對(duì)照研究顯示大劑量犀角地黃湯加味治療熱毒熾盛型慢性乙型肝炎效果顯著，明顯改善肝功能、改善肝纖維化、抑制病毒[7]。周仲瑛教授針對(duì)血分瘀熱、火毒熾盛的病機(jī)，確立清熱解毒及涼血化瘀法，以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方治療急性肝衰竭(重型病毒性肝炎)，一定程度上降低了死亡率(55%降低到32.26%)[8]。劉友章教授根據(jù)病機(jī)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出及早應(yīng)用活血化瘀藥去提高急性肝衰竭(重型病毒性肝炎)的存活率[9]。

除了犀角地黃湯，臨床上尚應(yīng)用其他方劑用于肝衰竭的治療，比如解毒化瘀再生湯(自擬方)[10]、茵陳蒿湯[11]等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明犀角地黃湯能改善膿毒癥大鼠肝功能指標(biāo)，減輕肝組織病理?yè)p傷[12]。臨床上亦常用大黃烏梅湯加減灌腸治療肝衰竭，可減輕腸道的炎癥，減少腸道內(nèi)毒素的吸收，從而減輕肝臟的炎癥，改善肝功能[13]。

雖然急性肝衰竭(急黃)的“熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻”的病機(jī)決定了涼血散瘀的治法，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上都有數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)中藥湯劑(包括犀角地黃湯)治療，并不能取得滿意的療效，死亡率依然偏高。筆者認(rèn)為急性肝衰竭病情重，發(fā)展快，很快就進(jìn)入“邪實(shí)本虛”的階段，正氣存，則有治病祛邪之可能；正氣虛，則當(dāng)先扶正，正足則邪方可去。而急性肝衰竭正是大量肝細(xì)胞迅速壞死，正如古人所說(shuō)“有形之血不能速生”，往往因正氣虛而無(wú)力驅(qū)邪外出，恢復(fù)身體機(jī)能，所以臨床療效并不滿意。因此，需要進(jìn)一步探索研究其深層次病因病機(jī)，及病情變化轉(zhuǎn)歸，優(yōu)化治療方案，從而有效降低急性肝衰竭患者的死亡率。

2 急性肝衰竭快速轉(zhuǎn)歸為“邪實(shí)本虛”

隨著臨床實(shí)踐的積累，不少醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到急性肝衰竭在“邪實(shí)”盛極的同時(shí)，隨著病情的進(jìn)展快速出現(xiàn)正氣耗損的情況，并直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。周仲瑛教授認(rèn)為急性肝衰竭為疫毒熾盛者，旋即深人營(yíng)血，可因熱毒內(nèi)陷，陰氣耗竭，導(dǎo)致邪閉正脫[2]。錢英教授認(rèn)為，治療急性肝衰竭時(shí)，清熱解毒而苦寒?dāng)∥刚邔乙?jiàn)不鮮，極易損傷“脾土”，導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，快速形成本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)[3]。劉友章教授根據(jù)臨床觀察，提出急性肝衰竭經(jīng)過(guò)清熱解毒、活血化瘀治療后，病機(jī)可迅速轉(zhuǎn)歸為以正氣虧虛為主，表現(xiàn)為脾胃虛弱與肝腎陰虛[9]?；诒静〉目焖俎D(zhuǎn)歸惡化，張濤等提出“陰陽(yáng)黃”證的概念，并建立“陽(yáng)黃-陰陽(yáng)黃-陰黃”的中醫(yī)辨證模式[14]。

一旦藥物不能及時(shí)阻斷本病的惡變，那么病情快速轉(zhuǎn)歸為正氣虧虛，虛實(shí)夾雜，將導(dǎo)致肝陽(yáng)暴脫或病情焦灼其他臟腑而危及生命(見(jiàn)圖1)?？焖俎D(zhuǎn)歸為本虛的原因在于肝細(xì)胞的大量凋亡和壞死，當(dāng)肝細(xì)胞大量凋亡和壞死到一定程度，剩余健康的肝細(xì)胞數(shù)量(肝儲(chǔ)備功能)不足以發(fā)揮肝臟的正常功能，從而導(dǎo)致了肝腎陽(yáng)氣暴脫?！督饏T要略》中已經(jīng)明確提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想，對(duì)目前的急性肝衰竭的臨床治療有很重要的指導(dǎo)作用。賈建偉教授提出重癥肝炎治療上重視清下、消導(dǎo)和溫補(bǔ)靈活應(yīng)用，而且溫補(bǔ)中重用黃芪，體現(xiàn)了“實(shí)脾”補(bǔ)正氣之法[15]。毛德文教授提出的“截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”法治療本病，亦是重在盡早治療，防止本病向腦、脾、腎、肺、心等臟腑傳變[16]。

圖1 急性肝衰竭的病情轉(zhuǎn)歸和臟腑傳變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝衰竭治療的關(guān)鍵在于兩大原則：①及時(shí)有效的內(nèi)科綜合治療(包括抗病毒、清除各種有害物質(zhì)、控制炎癥)；②最大限度地促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而有利于患者肝功能的自行恢復(fù)或者延長(zhǎng)時(shí)間至肝移植[17]。中醫(yī)學(xué)理論也認(rèn)識(shí)到，肝衰竭需要清熱解毒涼血化瘀(祛邪)和補(bǔ)益正氣(固本)。當(dāng)代著名肝病專家錢英指出，當(dāng)急性肝衰竭患者出現(xiàn)面色晦暗、畏寒、腹脹、得溫則減、舌淡、苔白膩、脈沉細(xì)等虛寒、寒濕證表現(xiàn)時(shí)，可適當(dāng)投之以附子、干姜、吳茱萸等暖肝、散寒、除濕之品；當(dāng)出現(xiàn)腹水而有三焦氣化功能失職，可調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎或溫補(bǔ)命門以氣化三角、通調(diào)水道；當(dāng)合并出血屬氣不攝血、脾不統(tǒng)血時(shí)，應(yīng)注重補(bǔ)氣攝血、健脾統(tǒng)血[3]。在慢性或慢加急型肝衰竭的中醫(yī)辨證治療中，正虛為根本，濕熱痰瘀為標(biāo)實(shí)，治療上多以補(bǔ)益固本為主，或急則治其標(biāo)(祛邪)兼顧固本，比如扶正應(yīng)注意益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)以存津液、保胃氣。基于正虛為根本，健脾和胃法在慢加急性肝衰竭治療中亦能發(fā)揮較好的作用[18]。因此，祛邪和固本作為中醫(yī)治療肝衰竭的指導(dǎo)原則，分別對(duì)應(yīng)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝衰竭的兩大原則(見(jiàn)圖2)。

圖2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)治療肝衰竭的對(duì)應(yīng)關(guān)系

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)湯劑在提高肝衰竭治愈率和患者生存質(zhì)量上有著明顯的效果，但是中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，故而難于做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而制約了肝衰竭更近一步的大樣本臨床研究[19]。由于急性肝衰竭病情進(jìn)展迅速兇險(xiǎn)，準(zhǔn)確判斷急性肝衰竭患者處于本虛標(biāo)實(shí)的哪個(gè)階段，將使得臨床用藥的準(zhǔn)確性得到極大的提高。在極早期，及時(shí)給與清熱解毒法(如犀角地黃湯)治療，爭(zhēng)取做到邪去而不損正。一旦疾病急性進(jìn)展，肝功能持續(xù)惡化，則需要在清熱解毒的同時(shí)，給與扶正固本。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)與中醫(yī)學(xué)“扶正”的理念十分契合。在臨床治療中，不僅要祛除外邪毒物對(duì)肝細(xì)胞的進(jìn)一步破壞，還要盡可能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生來(lái)恢復(fù)肝功能。

雖然內(nèi)科綜合治療水平的提高，但急性肝衰竭患者的總體生存率并不高。有研究顯示：甲型肝炎和局部缺血引起的急性肝衰竭預(yù)后較好，生存率約60%，而對(duì)藥物誘導(dǎo)的急性肝衰竭、乙型肝炎和病因未定型急性肝衰竭預(yù)后較差，生存率約25%[20]。因此，如何降低急性肝衰竭患者的死亡率，已經(jīng)是急需解決的臨床難題。筆者嘗試從中西醫(yī)結(jié)合的角度，進(jìn)一步深化中醫(yī)學(xué)對(duì)急性肝衰竭的理論認(rèn)識(shí)，揭示其核心病機(jī)，并探討能有效提高臨床療效、降低病死率的治療方法，希望為中醫(yī)藥治療急性肝衰竭提供參考和借鑒。

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