林炳遠(yuǎn) 沈立鋒 郭峭峰 張春? 劉亦楊 黃凱

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique in stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures. Methods From January 2013 to January 2016，23 cases with stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures by vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique were enrolled，including 16 males and 7 females with an average age of 42.3 years ranging 18 to 72 years. Fracture site：tibiofibular fracture in 9 cases，tibial shaft fractures in 5 cases，ankle fracture in 4 cases，tibial plateau fracture in 2 cases，humeral shaft fracture in 2 cases，ulna and radius fracture in 1 case. According to Gustilo classification，15 cases were IIIB type，8 cases were IIIC type. Area of skin soft tissue defect：the maximum was 18 cm x 10 cm，the minimum was 5 cm x 4 cm. For emergency treatment，all wounds were radically debrided firstly，the fractures were fixed by external fixation and wounds were covered by VSD. The external fixation was replaced by internal fixation，and the tissue flap was used to repair the wound after the wound was clean. Results All flaps survived in 23 cases，in which the venous crisis occurred in 1 case after procedure of free anterolateral thigh flap，condition improved after emergency treatment small area necrosis occurred in 1 case of distal posterior tibial artery perforator flap and 1 case of distal peroneal artery perforator flap，which cured by changing the dressing. The patients were followed up 12-36 months（mean，23.5 months）. The fractures were primarily healed in 20 cases（86.9%）from 2.5-6 months（mean 4.2 months） delayed union of fractures occurred in 2 cases（8.6%），and nonunion occurred in 1 case（4.3%）which was healed after autogenous iliac bone graft. All the flaps had good blood flow with satisfactory appearance and soft texture，the color was similar to the receptor's，without osteomyelitis and sinus. Conclusion Stage treatment of limb Gustilo IIIB and IIIC open fractures by vacuum sealing drainage combined with internal fixation and tissue flap technique is safe and reliable，which can effectively control infection，repair wound and promote fracture healing，thus achieving good clinical efficacy.

【Key words】 Tissue flap Open Fractures Internal fixation Microsurgery

高能量損傷導(dǎo)致的四肢開(kāi)放性骨折十分常見(jiàn)，常伴有廣泛的軟組織缺損、骨折粉碎及肌腱、神經(jīng)、血管外露，治療棘手，如處理不當(dāng)易發(fā)生創(chuàng)面感染、骨髓炎、肢體壞死甚至須截肢治療等。隨著顯微技術(shù)和負(fù)壓封閉引流技術(shù)的發(fā)展，使嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折取得更好的處理。作者對(duì)23例GustiloIIIB和IIIC型的四肢開(kāi)放性骨折，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣技術(shù)進(jìn)行分期治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月本院GustiloIIIB和IIIC型的四肢開(kāi)放性骨折患者23例，其中男16例，女7例；年齡18～72歲，平均42.3歲。致傷原因：車(chē)禍傷11例、重物壓砸傷6例、機(jī)器絞傷4例、高處墜落傷2例。骨折部位：脛腓骨雙骨折9例、脛骨干骨折5例、踝關(guān)節(jié)骨折4例、脛骨平臺(tái)骨折2例、肱骨干骨折2例、尺橈骨骨折1例。其中左側(cè)10例、右側(cè)13例。按Gustilo分型，IIIB型15例、IIIC型8例。合并皮膚脫套傷6例，合并腦外傷2例，閉合性胸腹傷3例。血管損傷情況：脛后動(dòng)脈5例，腘動(dòng)脈2例，肱動(dòng)脈1例。神經(jīng)損傷情況：脛神經(jīng)6例，腓總神經(jīng)3例，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)均損傷1例。皮膚軟組織缺損面積：最大18cm×10cm，最小5cm×4cm。受傷至第一次手術(shù)時(shí)間2～11h，平均4.3h。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：充分了解病情，排除危及生命的并發(fā)癥，積極抗休克、抗感染治療，確定生命體征平穩(wěn)，全身情況允許的條件下急診行清創(chuàng)及骨折初步固定手術(shù)。（2）急診手術(shù)：用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，由淺入深逐層清除創(chuàng)面壞死組織及異物，修整創(chuàng)緣約0.2～0.5cm皮膚，清除挫傷嚴(yán)重及失活的軟組織和游離的小骨塊，修剪脫套皮膚的皮下脂肪準(zhǔn)備回植，徹底清創(chuàng)后再次沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)完成后先予骨折初步固定，骨折固定應(yīng)穩(wěn)定、快速，不必過(guò)于追求解剖復(fù)位，要求力線基本恢復(fù)即可，可在下次更換內(nèi)固定手術(shù)時(shí)對(duì)骨折進(jìn)一步復(fù)位。骨折的初步固定多采用外固定架與有限內(nèi)固定（克氏針）相結(jié)合方式。再依次修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱，將修薄的脫套皮膚原位回植，吻合的血管、神經(jīng)及骨折端盡量采用有活性的軟組織進(jìn)行覆蓋，皮膚軟組織缺損創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后予以抗感染補(bǔ)液對(duì)癥治療，注意觀察VSD敷料的密閉性、負(fù)壓引流情況，保持引流管通暢。（3）確定手術(shù)：術(shù)后5～7d打開(kāi)VSD敷料，如創(chuàng)面肉芽新鮮、無(wú)明顯壞死及感染組織，可考慮行更換內(nèi)固定及組織瓣修復(fù)手術(shù)，如創(chuàng)面壞死組織仍較多或出現(xiàn)感染情況，則需再次清創(chuàng)、VSD敷料繼續(xù)覆蓋創(chuàng)面。本組23例中有3例患者再次行清創(chuàng)VSD術(shù)，急診清創(chuàng)至確定組織瓣修復(fù)手術(shù)的平均時(shí)間為5.9d。術(shù)中拆除外固定架，將骨折進(jìn)一步復(fù)位后，根據(jù)骨折類(lèi)型選用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，5例患者骨折端有骨缺損取自體髂骨植骨。根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、形狀設(shè)計(jì)組織瓣，本組患者創(chuàng)面的具體修復(fù)方式為：游離股前外側(cè)（肌）皮瓣7例，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣6例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣4例，帶蒂背闊肌皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)（肌）皮瓣2例，腓腸肌外側(cè)（肌）皮瓣1例。（4）術(shù)后處理：術(shù)后予以抗感染、抗凝、抗痙攣、消腫止痛等治療，皮瓣蒂部予烤燈照射保暖，密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫等情況，注意皮瓣下方保持引流通暢。術(shù)后2周拆線，指導(dǎo)功能鍛煉，定期隨訪。

2 結(jié)果

本組23例組織瓣全部存活，其中1例游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，予急診探查后情況好轉(zhuǎn)，1例脛后動(dòng)脈穿支皮瓣和1例腓動(dòng)脈穿支皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)小面積壞死，經(jīng)過(guò)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均23.5個(gè)月。20例（86.9%）患者骨折Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間為2.5～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月；骨折延遲愈合2例（8.6%）；骨不連1例（4.3%），予以二次取髂骨植骨后愈合。所有皮瓣血運(yùn)良好，外形滿意，質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)近似，無(wú)骨髓炎及竇道形成。見(jiàn)圖 1～9。

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面情況

圖2 X線提示右脛腓骨多處骨折

圖3 急診予克氏針及外固定架固定

圖4 急診術(shù)后9d，創(chuàng)面肉芽欠新鮮，皮膚出現(xiàn)壞死

圖5 再次清創(chuàng)術(shù)后6d，創(chuàng)面肉芽新鮮

圖6 完成游離股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)

圖7 更換內(nèi)固定后X線表現(xiàn)

圖8 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，右小腿創(chuàng)面及皮瓣情況良好

圖9 術(shù)后1年，骨折愈合良好，拆除內(nèi)固定

3 討論

關(guān)于Gustilo III型開(kāi)放性骨折創(chuàng)面組織瓣修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，目前仍無(wú)定論［1］。Gustilo和Anderson主張Gustilo III型開(kāi)放性骨折應(yīng)延期閉合創(chuàng)面［2］，而近年來(lái)有些學(xué)者得出相反的結(jié)論，認(rèn)為應(yīng)急診閉合創(chuàng)面［3-5］。作者認(rèn)為，是否早期閉合創(chuàng)面主要取決于損傷的嚴(yán)重程度和創(chuàng)面污染程度，對(duì)于污染及損傷較輕的創(chuàng)面，可予急診一期組織瓣修復(fù)創(chuàng)面，而對(duì)于Gustilo IIIB和Gustilo IIIC型開(kāi)放性骨折，由于污染和軟組織損傷嚴(yán)重，如急診行組織瓣修復(fù)創(chuàng)面，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，建議分期手術(shù)：急診先予以清創(chuàng)、初步固定骨折、修復(fù)肢體血供，延期再閉合創(chuàng)面及修復(fù)軟組織缺損［6-7］。這基于以下幾點(diǎn)考慮：（1）該類(lèi)骨折創(chuàng)傷重，傷情復(fù)雜，常伴有多發(fā)傷，失血較多，難以耐受長(zhǎng)時(shí)間的骨折固定及組織瓣移植手術(shù)，且根據(jù)損傷控制理論，“二次打擊”術(shù)后發(fā)生多功能臟器衰竭、全身炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［8-9］。（2）一期手術(shù)可能無(wú)法徹底清除失活及污染組織，容易發(fā)生感染，急診行內(nèi)固定及組織瓣移植后容易出現(xiàn)引流不暢、皮下積血，皮膚張力過(guò)高導(dǎo)致組織瓣壞死、感染及骨髓炎的發(fā)生［10］。（3）由于術(shù)中對(duì)失活組織判斷不足，清創(chuàng)不徹底，再加上術(shù)后部分組織血運(yùn)不佳，故術(shù)后皮膚軟組織可能繼續(xù)出現(xiàn)壞死，甚至有肢體壞死可能［11］。（4）Ⅰ期行內(nèi)固定及組織瓣移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)者的精力及體力要求高，可能影響術(shù)者對(duì)傷情的判斷及手術(shù)方案的正確實(shí)施，先用VSD暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面后，使術(shù)者能對(duì)患者病情有更準(zhǔn)確的評(píng)估，有充分的時(shí)間制定詳盡的手術(shù)方案，并且為患者及家屬留有考慮及咨詢的時(shí)間，能有效減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

按照損傷控制學(xué)理論及骨折治療的生物學(xué)技術(shù)理念［12］，對(duì)于開(kāi)放性骨折不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，應(yīng)盡量減少軟組織損傷和手術(shù)時(shí)間，采用簡(jiǎn)單、快速而有效的方法固定骨折。鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定方法固定確切，但會(huì)進(jìn)一步破壞血運(yùn)及局部軟組織，增加手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染、骨髓炎、骨不連的發(fā)生，因此作者建議在延期手術(shù)中應(yīng)用。外固定支架技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單快速、固定可靠、創(chuàng)傷小、易于調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，適合開(kāi)放性骨折早期的固定。

急診應(yīng)用VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）充分引流創(chuàng)面，增加創(chuàng)面血流灌注，改善創(chuàng)面軟組織條件，利于感染的控制。（2）經(jīng)VSD覆蓋的創(chuàng)面，組織水腫及炎癥反應(yīng)輕微，肉芽新鮮，可以為確定的組織瓣修復(fù)手術(shù)提供良好的組織基床［13］。（3）VSD技術(shù)可減少皮瓣切取面積，降低皮瓣壞死幾率，減少供區(qū)的損傷。（4）減少急診手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，為患者和術(shù)者提供充足的時(shí)間考慮治療方案及預(yù)后。

組織瓣的選擇主要根據(jù)皮膚軟組織缺損部位、范圍、患肢血管損傷情況而定，遵循簡(jiǎn)單而有效的原則。本組患者中，對(duì)于小腿中上段及膝周的缺損，選用腓腸肌皮瓣修復(fù)，外側(cè)創(chuàng)面選取腓腸肌外側(cè)頭皮瓣，內(nèi)側(cè)創(chuàng)面選取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣。本組中有2例脛骨平臺(tái)及2例脛骨中上段骨折選用腓腸肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于小腿中下段及踝周的缺損，本組選用腓動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，應(yīng)用于3例踝關(guān)節(jié)骨折及7例脛骨中下段骨折創(chuàng)面。2例肱骨干骨折創(chuàng)面應(yīng)用帶蒂的背闊肌肌皮瓣修復(fù)，取得良好的效果。而對(duì)于缺損面積較大難以用鄰近帶蒂的組織瓣修復(fù)，或穿支血管有損傷的創(chuàng)面，考慮用游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組中有6例脛骨骨折、1例踝關(guān)節(jié)骨折和1例尺橈骨骨折，由于其缺損面積較大（均＞10cm×8cm），采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）Gustilo IIIB和Gustilo IIIC型開(kāi)放性骨折，常合并其他部位的損傷，早期的病情評(píng)估很重要，首先要搶救危及生命的損傷，遵循損傷控制的理論，對(duì)開(kāi)放性骨折的早期處理應(yīng)簡(jiǎn)單有效。（2）清創(chuàng)應(yīng)徹底，必要時(shí)多次清創(chuàng)，保證組織瓣修復(fù)前創(chuàng)面肉芽新鮮，不應(yīng)擔(dān)心清除過(guò)多壞死組織而影響肢體功能，否則只會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。（3）VSD敷料使用時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，一般5～7d需拆除，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易出現(xiàn)干結(jié)、引流不暢，必要時(shí)再次更換VSD敷料。（4）行組織瓣移植前，可行血管造影或多普勒B超了解血管情況，有助于手術(shù)方案的制定。（5）組織瓣的選擇、設(shè)計(jì)需合理，不僅要滿足受區(qū)的覆蓋，同時(shí)要考慮供區(qū)的損傷，皮瓣應(yīng)注意引流，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定及組織瓣技術(shù)分期治療四肢Gustilo IIIB和IIIC型開(kāi)放性骨折，安全可靠，能有效控制感染，修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)骨折愈合，能獲得良好的臨床療效。

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