肺癌的發(fā)生率和死亡率居全世界所有惡性腫瘤的首位,很多肺占位病人失去了手術(shù)機(jī)會(huì),需要對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢明確診斷。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),定位準(zhǔn)確、操作方便,是臨床最常用的活檢方法之一[1-2]。但傳統(tǒng)的穿刺方法有很多局限性，加之老年病人基礎(chǔ)疾病多,體力狀況及臨床配合度較差,此外,許多肺占位存在遠(yuǎn)離胸壁、病灶較小、肺不張、臨近心臟、大血管或被骨頭遮擋等特點(diǎn),穿刺難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高,該類病人往往無(wú)法獲得診斷和治療。為了提高中老年病人的肺穿刺活檢成功率,獲取足夠多的腫瘤標(biāo)本,我們創(chuàng)新性地采用體位補(bǔ)償法進(jìn)行肺穿刺術(shù),初步取得了較好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心行肺穿刺的44例肺占位病人,中位年齡為64歲,其中男21例,女23例。 肺部病灶長(zhǎng)徑為0.7 ～7.3 cm。所有病人經(jīng)訓(xùn)練后可行深呼吸、屏氣動(dòng)作,也可按照要求處于側(cè)臥位、俯臥位等體位一段時(shí)間。

1.2 操作方法 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史,常規(guī)行血常規(guī)、凝血、心電圖等排除穿刺禁忌,行胸部CT 平掃+增強(qiáng)掃描明確病灶的大小、血供、壞死、與正常組織的位置關(guān)系等,與病人及家屬溝通獲取知情同意,簽署知情同意書(shū)。

依據(jù)肺占位的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系選取合適的病人體位(仰臥、俯臥、側(cè)臥或按某個(gè)角度斜臥),定義仰臥位為正常體位(0°),腳向頭看,俯臥位為體位補(bǔ)償180°,左側(cè)臥位為體位補(bǔ)償90°,右側(cè)臥位則為體位補(bǔ)償270°,以此類推確定斜臥位的角度。在穿刺部位放置金屬格柵協(xié)助定位,以1.25 mm 層厚行CT薄層掃描(Philips Brilliance,荷蘭),選取能夠避開(kāi)骨及血管的最佳層面,測(cè)量病灶距離皮膚的距離,并調(diào)整病人體位使穿刺針可垂直進(jìn)針,最后確定最佳胸壁穿刺點(diǎn),并在體表皮膚作標(biāo)記。

常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉后,在激光準(zhǔn)直器的引導(dǎo)下,從穿刺點(diǎn)置入套管針,囑病人屏氣,迅速抽出套管針芯,插入18～20 G活檢槍,多次切割取材?；顧z結(jié)束后立即行CT平掃,評(píng)估有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥,囑病人臥床休息6 h、吸氧,監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。按肺組織回縮表面定義氣胸分度:輕度，回縮1～2 cm；中度，回縮2～4 cm；重度，回縮≥4 cm[3]。穿刺活檢組織以10%甲醛固定,常規(guī)進(jìn)行HE染色切片檢測(cè)和免疫組化以明確腫瘤組織類型分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷 44例病人均被確診為惡性腫瘤,包括6例肺鱗癌,28例肺腺癌,5例小細(xì)胞肺癌,僅有1例病人因穿刺組織太少無(wú)法行免疫組化,僅能確診為非小細(xì)胞肺癌,1例為原發(fā)性肺低分化肉瘤,2例為轉(zhuǎn)移性腺癌,1例為轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤,總穿刺活檢成功率為100%。

2.2 并發(fā)癥 44例病人中,11例(25.0%)發(fā)生輕度氣胸,2例(4.5%)發(fā)生中度氣胸。操作后病人均無(wú)胸悶、憋喘等不適,予吸氧,余未予特殊處理,后氣胸均自行吸收。7例病人(15.9%)在操作中發(fā)生出血(CT示沿針道或相鄰肺間隙的薄霧狀出血),出血量均<5 ml,6例(15.8%)術(shù)后有少量痰中帶血,但無(wú)整口咯血,無(wú)氣體栓塞、種植轉(zhuǎn)移、死亡等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

2.3 穿刺時(shí)長(zhǎng)、進(jìn)針深度及角度 43例(97.7%)病人能按照醫(yī)生的要求進(jìn)行擺位,穿刺時(shí)長(zhǎng)在14～30 min,進(jìn)針深度為1.6～9.2 cm,體位補(bǔ)償角度為8～343°。僅有1例病人未能很好配合醫(yī)生的操作,其余病人均能很順利完成手術(shù)操作,取材滿意。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)中老年肺癌病人的發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重威脅中老年人的生命健康[4]。獲取足夠多高質(zhì)量的活檢組織不僅可以獲得明確的病理診斷,還可進(jìn)行相關(guān)分子靶標(biāo)檢測(cè),對(duì)于明確肺部腫塊性質(zhì)、治療決策及判斷預(yù)測(cè)具有重要的臨床意義。

老年病人的體力狀況弱,多伴有慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫及心腦血管病等基礎(chǔ)疾病,手術(shù)和創(chuàng)傷較大的活檢往往并不適用。此外老年人耐受性差,臨床配合度欠佳,操作風(fēng)險(xiǎn)較大。因此,如何安全有效地獲得活檢組織尤為重要。CT引導(dǎo)下的同軸法肺穿刺活檢術(shù)通過(guò)套管針確定好穿刺路徑后,再插入活檢槍,避免了多次經(jīng)皮肺穿刺,降低了穿刺的難度[5-6]。氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)發(fā)生率最高的并發(fā)癥。Tomiyama等[5]報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的氣胸發(fā)生率為35% (2412/6881),0.1%病人出現(xiàn)張力性氣胸。Nour-Eldin等[7]報(bào)道,同軸法的氣胸發(fā)生率為36.6% (26/71)?；顧z槍直徑越大,氣胸發(fā)生率越高。18G的穿刺活檢槍氣胸發(fā)生率為38.3% (124/324),19G活檢槍氣胸發(fā)生率是23.2% (121/522),采用21～23 G細(xì)針氣胸發(fā)生率明顯下降[8],但細(xì)針往往只能獲取細(xì)胞學(xué)診斷,不僅不能明確腫瘤的具體性質(zhì),更難以滿足進(jìn)一步行肺癌靶向藥物療效相關(guān)基因的檢測(cè)。

在本研究中,我們創(chuàng)新性地采用體位補(bǔ)償法來(lái)完善肺穿刺活檢術(shù)。體位補(bǔ)償法指的是在肺穿刺時(shí),為避開(kāi)骨、大血管、心臟，縮短了穿刺針在肺內(nèi)經(jīng)過(guò)的路徑,病人除了采用平臥位外,也可采用俯臥位、側(cè)臥位等,以降低穿刺難度(圖1)。我們?cè)谇捌陬A(yù)實(shí)驗(yàn)中總結(jié)發(fā)現(xiàn),18G的穿刺針至少需要穿刺4針以上才能獲得足量的組織滿足診斷的要求。本文是以歷史研究為對(duì)照的單臂研究,這是因?yàn)槲闹兴械牟∪巳渴侵欣夏耆?大多數(shù)合并心肺疾病,體力弱,不能耐受長(zhǎng)時(shí)間操作。此外這些病人肺部腫塊存在距離胸壁較遠(yuǎn)、病灶直徑小、位置鄰近血管或重要臟器的特點(diǎn),本身穿刺難度也很大,其中也不乏外院穿刺結(jié)果陰性或下級(jí)醫(yī)院認(rèn)為穿刺風(fēng)險(xiǎn)大者,預(yù)計(jì)采用常規(guī)穿刺方法難以獲得診斷的機(jī)會(huì),無(wú)法進(jìn)行治療。而我們的預(yù)實(shí)驗(yàn)提示這種新的穿刺方法優(yōu)于常規(guī)方法,如果再設(shè)置對(duì)照組就顯得不符合倫理,也不易被病人及家屬接受。韓國(guó)學(xué)者[9]報(bào)道采用19G和20G的穿刺針行肺穿刺的成功率低于90%,日本學(xué)者總結(jié)分析了9000例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病人,氣胸發(fā)生率為35%,其中還有致死性的張力性氣胸[5]。這些文獻(xiàn)的病例數(shù)量均比較大,能夠說(shuō)明常規(guī)肺穿刺的成功率和并發(fā)癥率。

注：1-A：病人平臥時(shí)需以一定角度進(jìn)針，對(duì)進(jìn)針者技術(shù)要求較高；1-B：病人按一定角度側(cè)臥，穿刺針垂直進(jìn)入，以激光準(zhǔn)直器引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，技術(shù)易掌握。圖1 體位補(bǔ)償法示意圖

在采用體位補(bǔ)償法后,我們肺穿刺的成功率為100%,氣胸發(fā)生率為29.5%,且絕大部分為輕度氣胸,僅2例中度氣胸，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,與歷史對(duì)照相比體外補(bǔ)償法提高了肺穿刺的成功率,降低了并發(fā)癥率。不僅如此,本研究獲取的大部分腫瘤組織標(biāo)本量可滿足臨床分子檢測(cè)的需要,有11例老年肺癌病人檢測(cè)到了表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因敏感突變,得以有機(jī)會(huì)口服分子靶向藥物,在一定程度上可以獲得更好的療效,并減輕治療不良反應(yīng)。

本研究將體位補(bǔ)償法用于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),所有病人均成功活檢,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,為老年肺占位病人安全有效地獲得明確診斷提供了重要的依據(jù)。后續(xù),我們將擴(kuò)大樣本量,對(duì)體位補(bǔ)償法進(jìn)行更加深入的研究。

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