隨著我國人口老齡化趨勢(shì)的加快,腦卒中的發(fā)生率也逐漸上升。 腦細(xì)胞缺血缺氧5 min后即可發(fā)生不可逆性損傷[1-2]。腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生率為30%～50%, 誤吸發(fā)生率為40%～70%[3],急性卒中后約76%的病人可并發(fā)一過性或持續(xù)性吞咽功能障礙[4]。 由于病人多數(shù)是老年人, 即使是局灶性損害,也可以引起嚴(yán)重的吞咽障礙[5]。盡管部分病人的吞咽障礙是一過性的[6], 但容易導(dǎo)致不良預(yù)后, 如肺炎、脫水、營養(yǎng)不良,甚至死亡,顯著影響卒中病人的住院時(shí)間和死亡率[7]。目前針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療手段有很多,但臨床療效不一[8]。隨著研究深入,電刺激療法逐漸用于臨床。電刺激有高、中、低頻三種,刺激方法有經(jīng)皮、植入式、術(shù)中超強(qiáng)電刺激等,其中經(jīng)皮低頻電刺激療法操作簡單,臨床應(yīng)用最為廣泛[9]。我科自2015年起采用低頻電刺激配合功能恢復(fù)訓(xùn)練,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例2015年2月至2016年3月在我科住院的腦卒中合并吞咽障礙病人,均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病>24 h的非急性期腦卒中,并經(jīng)CT和MRI證實(shí),伴有局灶性腦細(xì)胞損傷;(2)均為完全性卒中,程度為輕度至中度;(3)臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難;(4)意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),能配合檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙、有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、智力低下者,誤吸、吸入性肺炎尚未控制者,使用鼻飼管嚴(yán)重反流者,因各種原因行氣管切開者及有心臟起搏器或其他植入電極史者。將60 例病人隨機(jī)分為低頻電刺激組和對(duì)照組。低頻電刺激組30例,其中男14例,女16例;平均(65.1±0.8)歲;腦出血12例,腦梗死18例;對(duì)照組30例,其中男17例,女13例;平均(64.8±0.7)歲;腦出血12例,腦梗死18例。2組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療加基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練: (1)咀嚼訓(xùn)練: 做空咀嚼動(dòng)作; (2)咽部冷刺激與空吞咽練習(xí): 通過用棉棒蘸少許冰水輕輕刺激病人的雙側(cè)軟腭、舌根及咽后壁組織, 然后囑病人做空吞咽動(dòng)作; (3)呼吸與咳嗽訓(xùn)練: 深吸氣→憋氣→呼氣→咳嗽;(4)唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練: 令病人張口, 并將舌前伸, 隨后讓舌尖按順時(shí)針、逆時(shí)針方向運(yùn)動(dòng), 舔上下唇, 病人不能主動(dòng)伸舌運(yùn)動(dòng)時(shí),可行舌的被動(dòng)活動(dòng), 用消毒濕紗布包住舌頭, 然后用食、拇指捏住病人的舌頭, 引導(dǎo)進(jìn)行各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng); (5)攝食訓(xùn)練: 病人取30°～60°的半臥位, 頭部前屈, 從健側(cè)開始進(jìn)食,根據(jù)病人飲水時(shí)有無嗆咳決定食物形態(tài), 一般宜從溫開水2～3 ml 開始, 逐漸由喂菜泥、果凍、蛋羹過渡到普食, 少量多餐, 隨著吞咽功能的改善可以逐漸增加食物量至20 ml 左右。每次進(jìn)食后囑病人反復(fù)吞咽數(shù)次, 以防食物殘留在咽部。由具有資質(zhì)的護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行訓(xùn)練, 每天1 次, 每次20～30 min。

1.2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用長沙華力生物科技有限公司生產(chǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)電刺激儀(HL—0817BM型) 治療儀器。分別將兩塊電極片固定于下頜下方的二腹肌、甲狀舌骨肌部位及與之相對(duì)應(yīng)的后頸部(約平2～3頸椎棘突),另兩塊電極貼于病人兩耳背乳突處,與治療儀聯(lián)連接。治療儀設(shè)定參數(shù)為:模式4,頻率30～80 Hz,強(qiáng)度0～15 mA,一般病人有針刺樣感覺, 輸出電流以病人能耐受為度,每次20 min, 每天1次,10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程結(jié)束時(shí)再次進(jìn)行評(píng)定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究所有病人由同一會(huì)診康復(fù)醫(yī)師在訓(xùn)練前、訓(xùn)練1周后采用吞咽功能評(píng)定量表(VFSS)評(píng)分對(duì)其吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)定。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈:評(píng)分為10分;顯效:評(píng)分較治療前提高6～8分;有效:評(píng)分較治療前提高3～5分;無效:評(píng)分較治療前提高1～2分或無提高[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VFSS評(píng)分比較 2組治療后VFSS評(píng)分均較治療前有明顯提高(P<0.01); 治療后組間比較, 差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后VFSS評(píng)分比較分,n=30)

注:與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

2.2 2組病人療效比較 低頻電刺激組總有效率為93.30%, 對(duì)照組為80.00%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人療效比較(n,%,n=30)

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢(shì)的加快,腦卒中的發(fā)生率也逐漸上升,腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。本文使用的神經(jīng)系統(tǒng)電刺激儀采用數(shù)字頻率合成仿生物電,利用低頻率電流刺激小腦頂核區(qū),可增加局部腦血流,改善微循環(huán),并在刺激期間維持較高的水平,防止半暗區(qū)神經(jīng)元的遲發(fā)性和繼發(fā)性損害,且不增加局部代謝,從而改善腦損害；亦可促進(jìn)殘存的神經(jīng)元突起發(fā)芽、生長、軸突延長,到達(dá)失支配部位,從而達(dá)到功能重建，對(duì)腦卒中后吞咽功能恢復(fù)具有顯著的效果。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組和低頻電刺激組在治療后吞咽功能均有所改善,對(duì)照組有效率為80.0%,而低頻電刺激組有效率為93.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義。腦卒中病人的吞咽障礙源于腦干內(nèi)運(yùn)動(dòng)核以上的神經(jīng)損害,有可能有認(rèn)知、感覺和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害,主動(dòng)的吞咽肌肉可能會(huì)發(fā)生痙攣或協(xié)調(diào)障礙,并有運(yùn)動(dòng)速度降低和起動(dòng)減慢[11]，通過低頻脈沖電流對(duì)神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處進(jìn)行生理性電刺激使外周神經(jīng)去極化,可促進(jìn)肌肉輕度收縮,改善局部血液循環(huán)從而起到提高咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性的目的[12]。同時(shí),低頻電刺激也可循環(huán)往復(fù)地刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)等外周神經(jīng),反饋式興奮大腦中樞,增強(qiáng)并重建突觸功能[13]。

[]

[1] Katzan IL,Cebul RD,Husak SH,et al.The effect of pneumonia on mortality among patient of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J].Neurology,2003,60(4):620-625.

[2] 許海燕,王小姍,劉衛(wèi)國,等.南京地區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防 中危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,15(3):181-184.

[3] Linden P, Siebens AA. Dysphagia: predicting laryngeal penetration[J].Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64(6): 281-284.

[4] 寄婧,王正盛,王建文,等.Vitalstim神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)神經(jīng)源性 吞咽障礙的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(2):158-160.

[5] Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence,diagnosis, and pulmonary complications [J]. Stroke,2005, 36(12): 2756-2763.

[6] Neill O. Swallowing and prevention of complications [J]. British Medical Bulletion, 2000, 56(5): 457-465.

[7] Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stroke: incidence and outcome [J]. Am Phys Med Rehabil, 2000,79(2): 170-175.

[8] 李慶玉,崔勇.吞咽治療儀在腦血管病患者吞咽功能障礙治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥, 2012,52(1):58.

[9] 徐明馨,王強(qiáng),孟萍萍,等.強(qiáng)化神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(4):274-276.

[10] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)(1995)[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(7):559.

[11] 朱士文, 李義召, 任文搏, 等.綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(1):53-54.

[12] Khedr EM,Abo-Elfetoh N,Rothwell JC.Treatment of post-stroke dysphagia with repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Acta Neurol Scand,2009,119(3):155-161.

[13] 國麗茹,劉青蕊,張捧娃,等.Vitalstim吞咽治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(9):1356-1357.