鄧高燕 鄭永欽 張焯榮 鄧麗珊 黃間維 鄧志堅

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，分斜疝和直疝兩種[1-2]。其中腹股溝斜疝最常見，在小兒病例，病因與腹股溝管的發(fā)育有關(guān)。男性胎兒的睪丸最初位于腰部。隨著胚胎的發(fā)育，睪丸漸漸下降，出生前后到達并固定在陰囊。在穿過腹壁和腹股溝管過程中，帶下來一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔閉合。如鞘膜腔持續(xù)不閉合，腹腔內(nèi)容物疝出，即形成斜疝[3]。小兒腹股溝斜疝的確切有效治療方法是手術(shù)結(jié)扎疝囊。手術(shù)分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種[4-5]。兩種手術(shù)的目的都是高位結(jié)扎疝囊。手術(shù)后復發(fā)少見[6]。復發(fā)的原因包括操作、術(shù)后腹內(nèi)壓增高[7-9]。近年來，越來越多患兒家長選擇實施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點是傷口相對小。腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)仍有小部分復發(fā)。本組探討小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后復發(fā)的因素，并探討再次手術(shù)的操作要點。本研究對近1.5年前筆者實施的5例手術(shù)后復發(fā)的病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 病人資料

2014年1月～2016年1月筆者收治的5例復發(fā)病例。該5例患兒均在外院手術(shù)，行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。其中男4例，女1例。平均年齡2.2歲，平均發(fā)病時間19個月。其中3例(60%)曾經(jīng)發(fā)生嵌頓。平均手術(shù)時間29.0分鐘。平均術(shù)后復發(fā)時間為1.6個月。分析可能導致手術(shù)后復發(fā)的因素：術(shù)后咳嗽、術(shù)后便秘、術(shù)后哭鬧多、術(shù)后劇烈運動，均為3例(60%)。術(shù)后復發(fā)表現(xiàn)為腹股溝可復性腫物再次出現(xiàn)。所有復發(fā)患兒家屬均簽署手術(shù)同意書，同意行開放手術(shù)，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

所有病例均在氣管插管全麻下手術(shù)。取腹股溝區(qū)橫切口，切開皮膚、皮下、腹外斜肌筋膜，探查腹股溝管，查明復發(fā)原因。行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。徹底止血、間斷縫合腹外斜肌筋膜和皮下，皮內(nèi)縫合皮膚，組織膠水粘合傷口。術(shù)后常規(guī)護理，第二天可出院。出院后采取門診復查、電話查詢的方式進行隨訪。隨訪時間1～1.5年，平均隨訪時間為1年。

2 結(jié)果

再次手術(shù)中，探查復發(fā)的原因。其中1例由于結(jié)扎線松脫，4例由于不全結(jié)扎(圖1)?？梢?，最常見的復發(fā)原因是操作本身。筆者在為復發(fā)的病例行手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹股溝管解剖清洗，粘連不重。將疝囊游離到疝囊頸后雙重縫扎，做到縫扎徹底，不留空隙。經(jīng)過平均1年隨訪，外院治療復發(fā)組，經(jīng)過筆者手術(shù)后隨訪均無再次復發(fā)。

圖1 復發(fā)病例

2 討論

小兒腹股溝疝是常見病，分斜疝和直疝兩種[1]。其中腹股溝斜疝最常見。小兒的腹股溝斜疝腹股溝管的發(fā)育有關(guān)。男性胎兒的睪丸最初位于腰部，漸漸下降，出生前后到達并固定在陰囊。在穿過腹壁和腹股溝管過程中，帶下來一部分腹膜，形成鞘膜腔。一般出生前后，鞘膜腔閉合。如鞘膜腔持續(xù)不閉合，腹腔內(nèi)容物疝出，即形成腹股溝斜疝。手術(shù)結(jié)扎疝囊是小兒腹股溝斜疝的確切有效的治療方法。手術(shù)分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種[10-12]。其都是高位結(jié)扎疝囊。手術(shù)后復發(fā)率很低。復發(fā)的原因包括操作、術(shù)后腹內(nèi)壓增高等。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點是傷口相對小。腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后仍有小部分復發(fā)。本研究探討小兒腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)的操作要點。

目前認為，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復發(fā)與術(shù)后腹內(nèi)壓增高(咳嗽、便秘、哭鬧多、劇烈運動)有關(guān)。小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復發(fā)與腹內(nèi)壓增高有關(guān)，而且與手術(shù)操作本身關(guān)系更大，進一步的確認需要更多的病例以、更長時間的多中心研究。 無論開放或者腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵步驟是高位結(jié)扎疝囊頸[13]。其中包括兩個要點：高位結(jié)扎和完全結(jié)扎。相對開放手術(shù)而言，腹腔鏡下手術(shù)要做到高位結(jié)扎并不難，難點在于完全結(jié)扎。腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，穿刺針穿過疝囊的一半后，要穿出腹膜，把結(jié)扎線放置在腹腔內(nèi)。退針，再次穿刺，繞過疝囊的另外一半。從腹膜的小破口處進入腹腔，把結(jié)扎線帶出來打結(jié)。不難完全結(jié)扎的原因可能有兩種，一是因為疝囊壁柔軟容易皺褶，穿過疝囊時可能跨過一部分疝囊而導致遺漏。另外一種原因是再次穿刺后沒有從原來的腹膜小破口穿出而導致遺漏。雖然有人認為第二種原因多數(shù)不會導致復發(fā)，但仍有復發(fā)的可能。本研究中4例復發(fā)的病例，雖然可以判斷是由于遺漏疝囊壁而導致復發(fā)，卻不能判斷是上面兩種原因中的哪一種而導致復發(fā)。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，穿過疝囊的一半并退針后，要再次穿刺繞過疝囊的另外一半。一般的操作方法是把穿刺針退出到皮膚外，再次穿刺。因為從皮膚穿刺到疝囊，需要經(jīng)過皮膚、皮下淺筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫腱膜、提睪肌、精索。第二次穿刺，很難準確穿過第一次穿刺經(jīng)過的隧道。兩次穿刺經(jīng)過不同的隧道，結(jié)扎的時候，就肯定會將部分非疝囊組織(皮下深淺腱膜、皮下淺筋膜，皮下深筋膜、腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫腱膜、提睪肌)和疝囊一起結(jié)扎。手術(shù)后，該部分非疝囊組織會漸漸壞死、吸收、疤痕化。如被結(jié)扎的肺疝囊組織較多，其吸收后會留下空隙，導致結(jié)扎線松脫而復發(fā)或者產(chǎn)生鞘膜積液。本研究中有1例復發(fā)是由于結(jié)扎線松脫，原因可能在于此。有報道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液，其原因也在于此。故筆者建議，第一次穿刺并把結(jié)扎線放置到腹腔內(nèi)后，退針時，不要退到皮膚外。而是退到疝囊外即不再退針，轉(zhuǎn)換方向再次進針，繞過疝囊的另外一半。這樣操作，結(jié)扎時不會有非疝囊組織在里面，大大減少復發(fā)的機會。筆者使用上面的方法行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，未見一例復發(fā)或者術(shù)后鞘膜積液。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復發(fā)的病例，有學者建議可以再次腹腔鏡下手術(shù)[14]。鑒于上面討論的復發(fā)的原因，遺漏疝囊壁或者結(jié)扎了非疝囊組織，疝囊壁增厚和粘連比較嚴重，造成操作可能。而且可能是第一次手術(shù)診斷錯誤，漏診了直疝或者滑動疝。而且腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，并無涉及腹股溝管，腹股溝管無粘連，解剖清晰，故筆者建議再次手術(shù)首選開放手術(shù)。再次手術(shù)修補復發(fā)的斜疝，術(shù)中要點也是一樣的，在探查前次手術(shù)后復發(fā)的原因后，行疝囊高位結(jié)扎和完全結(jié)扎。和腹腔鏡下手術(shù)不同，開放手術(shù)要做到完全結(jié)扎不難，難點在于高位結(jié)扎。由于前次手術(shù)中，疝囊頸被結(jié)扎，該處的粘連較嚴重。再次手術(shù)的難點在于游離到疝囊頸的高位。筆者的經(jīng)驗是，由于腹股溝管解剖清晰，從腹股溝管開始辨認輸精管和精索血管，將輸精管和精索血管提起，將二者游離到腹膜外脂肪上方。然后其余的組織均是疝囊。這樣操作，既能比較輕松的游離疝囊，也能防止不完全結(jié)扎導致形成一個小的疝囊而再次復發(fā)，更能防止誤傷輸精管和精索血管。

再次手術(shù)中，筆者建議采取雙重縫扎加一重結(jié)扎的方法處理疝囊頸，以確保不再因為結(jié)扎線松脫而再次復發(fā)。如再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝囊較大，應(yīng)注意縮小內(nèi)環(huán)口。同時應(yīng)探查有無腹股溝管前后壁的薄弱部位，如有應(yīng)行修補。另外，再次手術(shù)中，也應(yīng)注意有無遺漏直疝或者滑動疝?？傊?，再次手術(shù)應(yīng)仔細探查復發(fā)的原因并糾正，做到疝囊的高位完全結(jié)扎，必要時縮窄內(nèi)環(huán)口，修補腹股溝管前后壁，同時注意有無遺漏直疝或者滑動疝。

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