占媛,葉貝珠,王芳，3,張萍,程瑤,孫奕,蔣紅衛(wèi),Xi Zhu,梁淵

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系，湖北武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，湖北武漢 430022；3.武漢市中醫(yī)院人事科，湖北武漢 430010；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，湖北武漢 430030；5.愛荷華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策系，美國愛荷華)

目前“以患者為中心”的相關(guān)研究大多關(guān)注的是疾病診治過程中患者知情同意、醫(yī)患溝通交流、患者心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，較少涉及醫(yī)院環(huán)境方面[1-3]。病房作為住院患者在醫(yī)院治療疾病，恢復(fù)健康的重要場所，應(yīng)保證其安靜和整潔。對于住院患者，相比其工作和生活環(huán)境，病房環(huán)境是陌生、不舒適的[4-5]。有研究[6]表明，某三級甲等醫(yī)院30.5%的住院患者認(rèn)為病房環(huán)境不舒適。不舒適的環(huán)境，會在一定程度上增加患者的心理痛苦。在相同的醫(yī)療技術(shù)條件下，良好的病房環(huán)境有利于患者身心康復(fù)。病房環(huán)境的維護(hù)，不僅涉及醫(yī)院方面的組織相關(guān)因素，而且也涉及患者及其家屬的個人相關(guān)因素。本研究通過調(diào)查全國范圍內(nèi)住院患者對醫(yī)院環(huán)境的評價情況，并分析其影響因素，旨在為醫(yī)院管理者及護(hù)理人員為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境提供依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年7月至2015年5月，采用分層整群抽樣選取全國77所醫(yī)院的8238例住院患者為研究對象。第一階段：根據(jù)2014年各省GDP排名，從經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)抽取2個省/直轄市(北京和江蘇)，較發(fā)達(dá)地區(qū)抽取3個省(廣東、山東、湖北)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)抽取2個省(甘肅和云南)。第二階段：在每個省份，分別抽取1家省級綜合性醫(yī)院和1家省級中醫(yī)院；在省會城市抽取2～3家市級綜合性醫(yī)院和1家市級中醫(yī)院。第三階段：在每個省運用便利抽樣法選取2個市，然后每個市再抽取2家市級綜合性醫(yī)院和1家市級中醫(yī)院。經(jīng)過以上3個階段，全國有85家醫(yī)院被抽中，其中8家醫(yī)院拒絕調(diào)查，最終有77家醫(yī)院接受了調(diào)查。第四階段：在被抽中的醫(yī)院采用便利抽樣法選取4個手術(shù)科室和4個非手術(shù)科室(綜合性醫(yī)院抽樣中排除中醫(yī)科室)，最終有528個科室的住院患者參與調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)住院患者人口學(xué)特征調(diào)查表：采用自行設(shè)計的調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等。(2)醫(yī)院組織相關(guān)因素調(diào)查表：內(nèi)容包括醫(yī)院的地域特征、醫(yī)院層次、性質(zhì)及科室類型。(3)住院患者對病房環(huán)境評價調(diào)查表：在相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計。內(nèi)容為患者對病房環(huán)境整潔程度和安靜程度的評價，評價等級分為很差、較差、一般、較好、很好。(4)焦慮、抑郁：采用歐洲五維健康量表(the Euro Qol five-dimensional instrument，EQ-5D)測量患者焦慮/抑郁水平。EQ-5D包括5個維度，即行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個維度按不同程度分為3個等級。該量表在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用。本研究僅使用焦慮/抑郁程度1個維度，即患者覺得擔(dān)心、著急、煩躁、悶得慌或發(fā)愁的程度，分為3個等級“基本上沒有”、“感覺有一點”、“感覺比較重”[8-10]。(5)自感壓力：壓力知覺量表中文版(chinese version perceived stress scale，CPSS)，該量表為楊廷忠等[11]修訂，能反映調(diào)查對象自身壓力的緊張感。該量表共包括14個條目，采用likert 5級計分法，幾乎沒有計1分，較小計2分，一般計3分，較高計4分，很高計5分；其中條目4、5、6、7、9、10、13為倒計分題，最后得分為合計分減去14分，總分0～56分，其中0～28分表示正常，29～42分表示壓力較大，43～56表示壓力過大。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷采用匿名自填的方式進(jìn)行。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。由調(diào)查員將問卷分發(fā)到每個科室，告知調(diào)查目的、倫理原則、填寫方法與注意事項等，2～3 d后回收問卷。參與調(diào)查的528個科室共發(fā)放患者問卷24 250份，回收完成問卷12 366份，應(yīng)答率為50.99%。回收的問卷經(jīng)核查后入庫、裝訂、錄入，最后進(jìn)行計算機(jī)的邏輯檢查。剔除無效問卷，最終納入分析的有效問卷8238份，問卷的有效回收率為66.62%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件雙人雙機(jī)錄入并進(jìn)行核查比對、邏輯檢查，清理并校對錄入的數(shù)據(jù)。SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解患者對住院環(huán)境的主觀評價；采用多因素有序Logistic回歸分析個人和組織相關(guān)因素對患者住院環(huán)境主觀評價的影響；回歸模型的系數(shù)均報告為優(yōu)勢比(odds ratios，OR)和95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者的人口學(xué)特征及其對病房環(huán)境主觀評價的分布 本組研究對象中，認(rèn)為整潔程度很差的有57例(0.7%)，較差的有182例(2.2%)，一般的有2209例(26.8%)，較好的有3405例(41.3%)，很好的有2269例(27.5%)，未對整潔程度進(jìn)行評價的有116例(1.4%)。本組研究對象中，認(rèn)為安靜程度很差的有130例(1.6%)，比較差的有507例(6.2%)，一般的有2734例(33.2%)，較好的有3037例(36.9%)，很好的有1684例(20.4%)，未對安靜程度進(jìn)行評價的有146例(1.8%)。人口學(xué)特征中，除了性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其他指標(biāo)之間的比較，無論是病房整潔程度還是安靜程度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)具體情況，見表1。

表1 住院患者的人口學(xué)特征及其對病房環(huán)境的主觀評價[N=8238，n(%)]

數(shù)據(jù)缺失：性別565例，年齡305例，文化程度338例，婚姻狀況296例，經(jīng)濟(jì)狀況273例

2.2 住院患者對病房環(huán)境主觀評價的影響因素 以住院患者對病房環(huán)境的評價為因變量，以組織相關(guān)因素和個人相關(guān)因素作為自變量，納入Logistic回歸方程分析其影響因素，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，組織相關(guān)因素中只有醫(yī)院級別和醫(yī)院性質(zhì)對病房整潔程度的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其中，相對二級醫(yī)院而言，三級醫(yī)院整潔程度更好(OR=1.62，95%CI：1.41～1.87)；相對綜合性醫(yī)院而言，中醫(yī)院的整潔程度更差(OR=0.76，95%CI：0.68～0.84)。個人相關(guān)因素中年齡、婚姻狀況和最近3年住院次數(shù)，對病房整潔程度的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其中，相對30歲及以下患者而言，60歲及以上患者對病房整潔程度評價更好(OR=1.39，95%CI：1.16～1.68)；相對經(jīng)濟(jì)狀況差的患者而言，經(jīng)濟(jì)狀況好的患者對病房整潔程度評價更好(OR=1.77，95%CI：1.31～2.38)。見表3。組織相關(guān)因素中醫(yī)院所在地區(qū)以及住院患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、焦慮/抑郁狀況、自感壓力等對病房安靜程度評價的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 住院患者感知的病房環(huán)境的分布特征 影響住院患者對病房整潔程度評價的因素有組織相關(guān)因素(醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院級別、醫(yī)院性質(zhì))和個人相關(guān)因素(年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、焦慮/抑郁狀況、看望的同事朋友人次及患者自感壓力)；影響住院患者對病房安靜程度評價的因素有組織相關(guān)因素(醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平)和個人相關(guān)因素(文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、焦慮/抑郁狀況、自感壓力)?？梢?，組織相關(guān)因素對病房整潔程度評價影響較大，對安靜程度評價影響較小。組織相關(guān)因素可以很大程度上反映醫(yī)院的外部設(shè)施建設(shè)和環(huán)境維護(hù)的質(zhì)量。該方面可從提高物質(zhì)成本投入和人為培訓(xùn)管理進(jìn)行改善，而個人相關(guān)因素是難以通過經(jīng)濟(jì)投入而改變的?；颊叩膫€人相關(guān)因素一定程度會影響其主觀評價，但仍不難看出患者對病房整潔程度的評價普遍高于安靜程度。這可能反映了3個方面的信息[12-14]：(1)我國醫(yī)院病房的整潔程度客觀上好于安靜程度；(2)病房整潔程度的維護(hù)與患者及家屬個體相關(guān)因素有關(guān)，但相比安靜程度而言，醫(yī)院的組織相關(guān)因素對其影響更大一些；(3)病房安靜程度的維護(hù)對物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)成本要求低，但對組織管理成本要求高，這在一定程度上揭示了醫(yī)院的組織管理在維護(hù)病房安靜環(huán)境中具有低物質(zhì)成本，高管理水平的特點。

表2 賦值表

表3 病房整潔程度主觀評價的影響因素的有序Logistic回歸分析

續(xù)表3

因變量自變量bSbWaldχ2OR(95%CI)P文化程度 初中-0.0100.0810.0170.990(0.845～1.161)0.898 中專/高中0.0570.0840.4531.059(0.898～1.249)0.501 大學(xué)及以上0.0710.0930.5801.074(0.894～1.289)0.446婚姻狀況 未婚或其他-0.0800.0751.1310.923(0.797～1.069)0.288經(jīng)濟(jì)狀況 較差0.0610.1240.2411.063(0.834～1.354)0.623 一般0.1870.1083.0271.206(0.976～1.490)0.082 較好0.3400.1227.7791.405(1.106～1.784)0.005 很好0.5690.15114.1801.766(1.314～2.375)<0.001最近3年住院次數(shù)(次) 1-0.1730.0706.0360.841(0.733～0.966)0.014 2-0.0950.0791.4630.909(0.780～1.061)0.226 3-0.1340.0961.9330.875(0.724～1.057)0.164 ≥40.1160.0951.4881.123(0.931～1.354)0.223焦慮/抑郁狀況 有一點-0.1590.0597.2760.853(0.760～0.957)0.007 比較重-0.3070.0979.9720.736(0.608～0.890)0.002看望的家人/親戚人次(個/次) 2～4-0.1020.0961.1490.903(0.748～1.089)0.284 5～7-0.0450.1060.1800.956(0.776～1.177)0.672 8～90.0810.1270.4091.084(0.846～1.390)0.523 ≥100.0380.1280.0871.039(0.808～1.334)0.768看望的同事/朋友人次(個/次) 2～4-0.1370.0733.4890.872(0.755～1.007)0.062 5～7-0.3020.09111.0100.739(0.619～0.883)0.001 8～9-0.0360.1240.0850.965(0.757～1.229)0.770 ≥10-0.0470.1210.1490.954(0.754～1.209)0.700自感壓力 較小-0.3870.10613.4100.679(0.552～0.835)<0.001 一般-0.4530.09025.2190.636(0.533～0.759)<0.001 較大-0.3050.09610.0060.737(0.610～0.890)0.002 很大-0.1340.1241.1590.875(0.686～1.116)0.282

表4 病房安靜程度主觀評價的影響因素的有序Logistic回歸分析

續(xù)表4

因變量自變量bSbWaldχ2OR(95%CI)P醫(yī)院級別 三級醫(yī)院0.0620.0750.6911.064(0.919～1.234)0.406醫(yī)院性質(zhì) 中醫(yī)院0.0490.0560.7881.050(0.942～1.171)0.375所在科室 外科0.0210.0510.1721.021(0.925～1.127)0.679性別 女-0.0390.0490.6260.962(0.874～1.059)0.429年齡(t/a) 30～44-0.0330.0850.1510.968(0.820～1.142)0.698 45～590.1670.0853.8311.182(1.000～1.395)0.050 >600.1830.0864.5291.201(1.014～1.422)0.033文化程度 初中-0.0580.0740.6080.944(0.815～1.092)0.436 中專/高中-0.0740.0770.9150.929(0.799～1.080)0.339 大學(xué)及以上-0.1960.0855.3350.822(0.697～0.970)0.021婚姻狀況 未婚或其他-0.0910.0691.7690.913(0.798～1.044)0.184經(jīng)濟(jì)狀況 較差0.0050.1130.0021.005(0.804～1.255)0.966 一般0.2440.0996.1211.276(1.052～1.548)0.013 較好0.4280.11114.7741.534(1.234～1.908)<0.001 很好0.6570.13623.3761.929(1.477～2.517)<0.001最近3年住院次數(shù)(次) 1-0.0100.0650.0250.990(0.872～1.123)0.874 2-0.0340.0720.2290.967(0.839～1.113)0.633 3-0.0570.0880.4130.945(0.795～1.123)0.520 ≥40.0760.0850.8091.079(0.914～1.274)0.368焦慮/抑郁狀況 有一點-0.3170.05434.9590.728(0.656～0.809)<0.001 比較重-0.3130.09012.1540.731(0.613～0.872)<0.001看望的家人/親戚人次(個/次) 2～4-0.0470.0860.3030.954(0.807～1.129)0.582 5～70.0850.0960.7921.089(0.902～1.314)0.374 8～90.1860.1142.6511.204(0.963～1.507)0.103 ≥100.0310.1140.0751.031(0.824～1.290)0.784看望的同事/朋友人次(個/次) 2～4-0.0940.0662.0040.910(0.799～1.037)0.157 5～7-0.1800.0844.6550.835(0.709～0.984)0.031 8～90.1290.1131.3111.138(0.912～1.419)0.252 ≥100.0620.1080.3231.064(0.860～1.315)0.570自感壓力 較小-0.4040.09518.1480.668(0.554～0.804)<0.001 一般-0.4530.08031.8260.636(0.543～0.744)<0.001 較大-0.3910.08620.7440.676(0.572～0.801)<0.001 很大-0.1440.1111.6810.866(0.697～1.077)0.195

3.2 影響病房環(huán)境的組織因素和個體相關(guān)因素 針對組織相關(guān)因素而言，對病房整潔程度評價有影響的是醫(yī)院級別和性質(zhì)，其中三級醫(yī)院好于二級醫(yī)院的可能原因是社會與行政管理部門對高級別醫(yī)院的要求高，也可能是高級別醫(yī)院自身的要求高[15-16]；中醫(yī)院的整潔程度低則可能與中醫(yī)院的整體弱勢有關(guān)，畢竟中、西醫(yī)并重在實踐上仍然有較大差距[17-19]；所在地區(qū)和醫(yī)院科室無統(tǒng)計學(xué)意義，前者可能與醫(yī)院的便捷、頻繁的交流而學(xué)習(xí)改進(jìn)有關(guān)；后者則與醫(yī)院的統(tǒng)一管理有關(guān)，如醫(yī)院的保潔不可能在內(nèi)外科之間厚此薄彼。組織相關(guān)因素中只有醫(yī)院所在地區(qū)對病房安靜程度有影響，這可能是由于病房的安靜程度與患者及家屬有關(guān)，其主觀程度相對較多，因此對醫(yī)院級別、性質(zhì)及科室的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。針對個體相關(guān)因素而言，對整潔有統(tǒng)計學(xué)意義的多是客觀指標(biāo)(如住院次數(shù)、看望的同事/朋友及家人/親戚人次數(shù)等)，而對安靜有統(tǒng)計學(xué)意義的多是主觀指標(biāo)，這也可能與整潔、安靜這2個維度之間的差異有關(guān)，同時也揭示了主觀成分多一些的安靜更多地與主觀因素有關(guān)，特別是心情的焦慮/抑郁和自感壓力。進(jìn)一步講，病房的安靜程度維護(hù)可能還涉及診療護(hù)理的專業(yè)服務(wù)[20]。如前所述，由于現(xiàn)有的相關(guān)研究比較少，因此本研究與現(xiàn)有研究的橫向比較困難，但為后續(xù)的橫向比較提供了參考。

3.3 本研究的局限性 本研究的局限性主要有以下幾點：(1)樣本應(yīng)答率，本研究沒有采取行政方式來提高應(yīng)答率，因為這樣雖然降低了選擇偏移，但同時會帶來因誘導(dǎo)而導(dǎo)致的測量偏移。值得指出的是類似的低應(yīng)答率在其他全國性衛(wèi)生領(lǐng)域的調(diào)查中是比較多的(如美國HCAHPS調(diào)查，醫(yī)院層次的參與率為60.2%，而患者層次的僅為36%)，且本研究與國內(nèi)一些高應(yīng)答率的樣本在人口學(xué)指標(biāo)上是比較一致的[21-24]。(2)考慮到患者填寫多條目問卷的可行性及質(zhì)量保障，對患者病房環(huán)境的感知采用的是總體的主觀評價，雖然有相關(guān)文獻(xiàn)作為參考[12-14]，但仍存在測量偏移的風(fēng)險。(3)納入研究的變量可能欠全面，如患者的病情特征和治療情況、醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度等。因此，本研究有待后續(xù)進(jìn)一步深入分析、驗證與完善。

本研究可能提供了一個全國范圍大樣本的基于患者視角的病房環(huán)境評價。總體上，患者對病房安靜程度的評價低于其整潔程度的評價，其中安靜程度評價“較好/很好”的不足60%。病房環(huán)境的分布特征及其影響因素揭示整潔程度的維護(hù)更多傾向于組織相關(guān)因素，安靜程度的維護(hù)更多傾向于個人相關(guān)因素，且后者可能還涉及診療護(hù)理的專業(yè)服務(wù)。

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