王霞 ，龔霓 ，吳曉丹 ，陳鏡羽 ，婁紅羽 ，張美芬

（1中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州，510080）

隨著人們對自身健康關(guān)注度的提升以及帶病生存期的延長，越來越多的患者需要得到長期的醫(yī)療照護(hù)及管理，然而伴隨著治療水平的提升，以及醫(yī)療資源利用率的提高，院內(nèi)快速康復(fù)以及院外延續(xù)護(hù)理逐漸成為目前醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展趨勢?；颊邚幕疾￠_始到生命的延續(xù)伴隨著患病階段的不同，出現(xiàn)的問題也有所差異，而其中大多數(shù)的問題是可以通過醫(yī)護(hù)人員給予的健康教育和監(jiān)督來避免的。然而，目前在我國的醫(yī)療環(huán)境下，患者住院時間縮短，院外則缺乏完善的連續(xù)護(hù)理照護(hù)模式，患者在院外的問題常常無法得到及時有效的解決［1］。個案管理作為一種連續(xù)的管理模式，能夠很好地解決患者在不同患病階段治療護(hù)理不連續(xù)的問題，在國外以及我國臺灣地區(qū)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，并取得良好的效果。該模式可以改善患者的患病結(jié)局［2-3］、節(jié)約醫(yī)療成本和提高患者的生活質(zhì)量［4］。作為一種連續(xù)的照護(hù)模式，個案管理模式在世界范圍內(nèi)的探索也有幾十年的歷程，文獻(xiàn)逐漸增多，而在我國近十年才是相關(guān)學(xué)者研究的熱點。文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)作為評價研究結(jié)果的科學(xué)客觀指標(biāo)，避免了由學(xué)者自己評估傳統(tǒng)方法的局限性，在近幾年被廣泛應(yīng)用［5］。本研究基于Web of Science數(shù)據(jù)庫，采用文獻(xiàn)計量學(xué)分析方法，結(jié)合內(nèi)容分析、引文分析、前沿?zé)狳c分析等對目前個案管理的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢進(jìn)行描述和分析，為我國個案管理的進(jìn)一步研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與文獻(xiàn)檢索策略

本研究數(shù)據(jù)以Web of Science的核心合集數(shù)據(jù)庫為來源數(shù)據(jù)庫。主要檢索策略：標(biāo)題、關(guān)鍵詞或摘要中含“case management”or“case manager”。檢索文獻(xiàn)的發(fā)表時間為1999年1月1日至2017年1月17日。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Web of Science中的原始研究文獻(xiàn) （article）；②被收錄數(shù)據(jù)庫為 Science Citation Index Expanded（SCI-EXPANDED）及 Social Science Citation Index（SSCI）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除會議摘要、綜述、書評、新聞、信件、資料、非公開發(fā)表的文獻(xiàn)等。

1.3 研究方法

通過Web of Science網(wǎng)站提供的檢索結(jié)果分析功能，對符合納入條件的檢索文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量、被引情況、發(fā)文年、期刊分布、國家分布、機(jī)構(gòu)分布、研究方向等進(jìn)行分析。導(dǎo)出分析的檢索結(jié)果及引文報告，通過Excel制成圖表，以分析個案管理研究的重點內(nèi)容及發(fā)展方向。

2 結(jié)果

2.1 個案管理文獻(xiàn)發(fā)文趨勢及被引情況

本研究共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)970篇，總被引頻次12 075次，關(guān)于癌癥個案管理的文獻(xiàn)34篇，總被引頻次為401次。通過Excel對年載文量進(jìn)行趨勢圖分析后顯示，最早發(fā)表的文獻(xiàn)出現(xiàn)在1999年，世界范圍內(nèi)對個案管理的研究整體上呈逐年增長趨勢，高峰出現(xiàn)在2015年。與年載文量趨勢圖相對應(yīng)，每年個案管理文獻(xiàn)的引文量也呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢，增長幅度的轉(zhuǎn)折點出現(xiàn)在2004年，高峰出現(xiàn)在2016年，見圖1。我國發(fā)表文獻(xiàn)共43篇（臺灣25篇，香港11篇，北京和上海各2篇，江蘇、湖南和廣東各1篇），總被引頻次156次，出現(xiàn)個案管理研究的時間相對世界范圍對個案管理的研究較晚，最早發(fā)表的文獻(xiàn)在2006年，整體呈逐年增長趨勢，發(fā)文量在2013年達(dá)高峰，被引頻次到2016年達(dá)到高峰，見圖2。

圖1 全球個案管理文獻(xiàn)數(shù)量及被引情況

圖2 我國個案管理文獻(xiàn)數(shù)量及被引情況

2.2 個案管理研究發(fā)文國家的情況

本研究共檢索出個案管理研究文獻(xiàn)970篇，共計57個國家開展了個案管理的研究，個案管理研究發(fā)文的前10名國家見表1。從表1可見，發(fā)文最多的前3位國家分別是美國（497篇）、英國（117篇）、澳大利亞（68篇）。我國總發(fā)文量為43篇，位居全球第7位。

表1 個案管理研究發(fā)文的前10名國家（n=970）

2.3 個案管理文獻(xiàn)發(fā)文期刊分布情況

共檢索到的個案管理文獻(xiàn)970篇，發(fā)表在189種期刊。個案管理文獻(xiàn)發(fā)文量前10位的期刊見表2。從表2可見，發(fā)表在英國《Malaria Journal》上的文獻(xiàn)數(shù)量最多，10種發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)目最多的期刊中，5種來自英國，5種來自美國。

2.4 個案管理文獻(xiàn)研究領(lǐng)域的分布

全球發(fā)表的個案管理文獻(xiàn)970篇，研究領(lǐng)域有59種。全球及我國個案管理文獻(xiàn)主題分析前10位的研究領(lǐng)域見表3和表4。從表3可見，全球發(fā)表的文獻(xiàn)排名前10位的研究領(lǐng)域集中在公共環(huán)境職業(yè)健康、衛(wèi)生保健及精神病學(xué)等領(lǐng)域。從表4可見，我國發(fā)表的43篇文獻(xiàn)集中在護(hù)理、精神病學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域。我國研究的集中主題和全球研究的集中主題較為相近，但在個別領(lǐng)域如康復(fù)、老年病學(xué)老年學(xué)、社會工作及寄生蟲學(xué)中，研究側(cè)重有所差異。

2.5 個案管理文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)情況

共檢索到的個案管理文獻(xiàn)970篇，共分布在440個研究機(jī)構(gòu)，全球發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu)及我國發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu)見表5和表6。從表5和表6可見，發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu)中以各國的財政部衛(wèi)生署支持發(fā)表的文獻(xiàn)總量為首位共31篇，我國發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為國立臺灣大學(xué)共發(fā)表9篇相關(guān)文獻(xiàn)，臺灣的機(jī)構(gòu)數(shù)目最多為5個，香港3個。

表2 個案管理文獻(xiàn)發(fā)文量前10位的期刊 （n=970）

表3 全球發(fā)表個案管理文獻(xiàn)前10位的研究領(lǐng)域 （n=970）

表4 我國發(fā)表個案管理文獻(xiàn)前10位的研究領(lǐng)域 （n=43）

表5 全球發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu) （n=970）

表6 我國發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu) （n=43）

2.6 個案管理高被引文獻(xiàn)情況

檢索到的個案管理文獻(xiàn)970篇，排名前10位的被引文獻(xiàn)見表7。從表7可見，在排名前10位的被引文獻(xiàn)中，其中8篇來自美國，2篇來自英國。被引頻次最高的文獻(xiàn)總被引頻次為227次，平均每年被引14.19次。對其內(nèi)容進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其主要內(nèi)容為心力衰竭患者的個案管理干預(yù)［6-7］。其余文獻(xiàn)包括精神病［8-9］、艾滋病［10］、糖尿?。?1-12］、乳腺 癌［13］和其他慢性病患者［14］，9篇干預(yù)性文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究，另1篇為精神病個案管理文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價［9］。

3 討論

3.1 個案管理開展的現(xiàn)狀分析

本研究通過檢索Web of Science數(shù)據(jù)庫中目前為止發(fā)表的個案管理文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)計量學(xué)方法對文獻(xiàn)的分布情況進(jìn)行分析。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)970篇。從總體發(fā)文趨勢可以看出，無論是全球范圍還是在我國，關(guān)于個案管理的研究均呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢，個案管理在不同領(lǐng)域、不同疾病中應(yīng)用的重視程度不斷提高。個案管理在對研究對象的整體性管理、資源的合理利用以及護(hù)理結(jié)局等方面都有良好的效果。

從發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量上看，美國發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)最多，其次為英國、澳大利亞、加拿大、德國、瑞士。我國發(fā)文量位居第7位，發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)量占全球總量的4.43%（43/970），臺灣和香港地區(qū)對個案管理的研究居于前列，隨后是北京、上海、江蘇、湖南與廣東，原因一方面可能與文化較活躍的地區(qū)，能夠比較有機(jī)會接受新的信息有關(guān)；另一方面，也與經(jīng)濟(jì)水平直接相關(guān)，我國西部經(jīng)濟(jì)較為落后，其醫(yī)療發(fā)展也相對落后，個案管理并不是患者最首要的需求。我國對個案管理的研究時間比一些發(fā)達(dá)國家晚，筆者認(rèn)為，在個案管理臨床和科研方面的發(fā)展，在借鑒國外個案管理模式的同時，更需結(jié)合我國特色開展高質(zhì)量的應(yīng)用探索。

從期刊發(fā)文量來看，《Malaria Journal》期刊發(fā)文量最多，內(nèi)容主要集中在熱帶醫(yī)學(xué)和寄生蟲學(xué)，這兩個領(lǐng)域也是全球個案管理前10個研究領(lǐng)域中的其中兩個。在發(fā)文量前10名期刊中，5種期刊來自美國，5種期刊來自英國，這兩個國家也是個案管理文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量最多的兩個國家。英國和美國作為發(fā)達(dá)國家的代表，其醫(yī)療已基本實現(xiàn)政府支付，也正是由于以上原因，政府對個案管理十分重視，以期通過個案管理提高患者預(yù)后，提高醫(yī)療資源的合理利用。

其他國家和我國在個案管理研究的主要領(lǐng)域上有一定相似性和差異性，全球和我國的個案管理均較為廣泛的應(yīng)用于公共環(huán)境職業(yè)健康、衛(wèi)生保健與服務(wù)、精神病學(xué)、一般內(nèi)科醫(yī)學(xué)、護(hù)理、感染性疾病、社會工作等方面，而差異性表現(xiàn)在對這些問題的關(guān)注度順序，這可能與不同地區(qū)和國家所需要解決的重要問題有其相似性和特異性有關(guān)，我國作為人口大國面臨人口老齡化加劇以及較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，則更加注重老年和康復(fù)問題。

不同國家開展個案管理時，國家的財政部衛(wèi)生署都會參與實施，從而使其文獻(xiàn)總量居于所有文獻(xiàn)的首位，同時由各個大學(xué)及其附屬醫(yī)院聯(lián)合完成。說明各個國家對于減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力、提高患者治療結(jié)局的個案管理的研究都較為關(guān)注，而個案管理的開展也只有在政府支持的基礎(chǔ)上，由專業(yè)學(xué)者牽頭，獲得醫(yī)院相關(guān)部門的配合，才能更好地實施。

表7 排名前10位的被引文獻(xiàn)

心血管疾病以及精神病等慢性病正在嚴(yán)重威脅著人類的健康，給國家經(jīng)濟(jì)帶來了負(fù)擔(dān)。對個案管理高被引文獻(xiàn)情況的分析，發(fā)現(xiàn)其研究的主要內(nèi)容包括心力衰竭、精神病、艾滋病、糖尿病等其他慢性病患者，且9篇均為隨機(jī)對照研究。從結(jié)果可以看出，慢性病引起了各個國家學(xué)者的高度重視。近幾年，隨著環(huán)境的污染及人類飲食的改變，癌癥對人類的威脅也越來越大，目前對于癌癥個案管理的研究仍然較為有限，在970篇文獻(xiàn)中只有34篇，并于2007年后發(fā)文量逐漸增多，可見個案管理在癌癥患者中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

3.2 個案管理的實施可以從多方面改善醫(yī)療各環(huán)節(jié)的問題

通過對文獻(xiàn)進(jìn)行分析后認(rèn)為，個案管理的實施可以從多方面改善醫(yī)療各環(huán)節(jié)的問題。①資源利用方面：個案管理可以降低患者長期的醫(yī)療相關(guān)費用、減少臨床醫(yī)生花費的時間［16］、提高醫(yī)療資源的利用率［17］，通過縮短患者的住院時長［18］，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及非計劃入院率，間接起到了節(jié)省醫(yī)療資源的作用。②對患者的影響方面：個案管理提高了患者及家屬的滿意度，在患者康復(fù)期的干預(yù)還可以幫助患者回歸到工作中［19］，且長時間的干預(yù)后生活質(zhì)量將明顯高于對照組［20］。③治療方面：個案管理可以提高患者對治療的依從性，同時也可以提高患者對疾病的知曉程度從而提高其自護(hù)能力。④對醫(yī)療成員的影響方面：個案管理的工作模式可以增進(jìn)各學(xué)科之間的溝通與交流，提高醫(yī)護(hù)人員對腫瘤患者照護(hù)的工作效率［21］，促進(jìn)團(tuán)隊成員不斷學(xué)習(xí)和成長，提高實踐者的能力、對工作的滿意度、專業(yè)價值感與工作自主性［22］。

個案管理在不同患者中的應(yīng)用能產(chǎn)生這些良好效果，可能與個案管理提供的如下服務(wù)有關(guān)，①咨詢與指導(dǎo)：在治療及康復(fù)的不同階段，患者都會面臨各種問題，個案管理服務(wù)則為患者提供了一個可以隨時尋求幫助的通道。具有豐富臨床經(jīng)驗的個案管理師能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，其擁有的醫(yī)療資源也能夠為患者提供較好的治療和護(hù)理，同時也為患者提出合適的指導(dǎo)建議，從而影響著患者的主觀感受和客觀行為［23］。②全程健康教育：患者在疾病治療及康復(fù)過程中面臨的許多問題，都與患者自身疾病相關(guān)知識掌握程度較低有關(guān)，個案管理師通過定期對患者進(jìn)行健康教育及治療的管理，提高了患者的自我照護(hù)能力和治療依從性，從而減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病的預(yù)后［24］。③不同醫(yī)療場所及工作人員間的協(xié)調(diào)：患者在不同醫(yī)療場所的轉(zhuǎn)移過程中，通過個案管理師的協(xié)調(diào)與溝通，一方面避免了重復(fù)的醫(yī)療和護(hù)理；另一方面，提高了不同專業(yè)及機(jī)構(gòu)間的合作與交流，最終起到提高醫(yī)療資源利用率的效果［25］。

3.3 我國個案管理目前存在的缺陷及發(fā)展趨勢

個案管理的開展存在地域的差異，個案管理者應(yīng)有的資源也面臨著短缺［26］。在美國、澳大利亞等國家，已經(jīng)提出了詳細(xì)的個案管理師培養(yǎng)及工作制度，對于個案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也給予了明確的規(guī)定，例如美國的個案管理組織（Case Management Society of America,CMSA）［27］。 目前，我國對個案管理師的培訓(xùn)要求、考核體系、崗位管理、工作模式及角色定義、培養(yǎng)及工作內(nèi)容、個案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等暫未形成統(tǒng)一的指南或模式，多由機(jī)構(gòu)根據(jù)其目的和現(xiàn)有的資源自行擬定，但已經(jīng)有學(xué)者對個案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能進(jìn)行構(gòu)建［28］，而它在實施過程中的可行性和有效性仍待進(jìn)一步考證。

隨著醫(yī)療模式的改變及患者對醫(yī)療服務(wù)體驗要求的增高，個案管理模式逐漸朝著以下幾個方向發(fā)展，①跨學(xué)科的合作：不同專業(yè)人員的相互配合可以讓個案管理服務(wù)更完整而全面，也易被患者及家屬接受［29］；在護(hù)患交流與配合的過程中，也可以提高個案管理師的專業(yè)能力，幫助其角色的建立［30］。②跨機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊協(xié)作：醫(yī)院的個案管理團(tuán)隊聯(lián)合社區(qū)［31］、康復(fù)中心［32］、社會團(tuán)體［33］等多種團(tuán)隊的合作，可以實現(xiàn)患者在不同醫(yī)療環(huán)境中轉(zhuǎn)移時，得到連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。③非正式助人者的使用：通過培訓(xùn)志愿者、社會工作者以及家庭成員擔(dān)任個案管理者，為患者提供個案管理的形式，在提高患者的社會支持水平的同時，減少醫(yī)院的壓力，提高資源的利用率［34］。④互聯(lián)網(wǎng)及移動醫(yī)療的發(fā)展：智能化的隨訪系統(tǒng)一方面可以幫助個案管理處理復(fù)雜繁多的隨訪工作，幫助個案管理團(tuán)隊提高工作效率、節(jié)約工作成本；另一方面，可以為患者提供多種形式的干預(yù)方式［35］，提高治療依從性［36］。⑤患者個案管理檔案一體化：目前，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案相互獨立，而實現(xiàn)患者個案管理檔案的一體化，可以避免對患者干預(yù)的重復(fù)或斷缺，從而實現(xiàn)真正意義上的照護(hù)連續(xù)。

4 結(jié)論

本文采用文獻(xiàn)計量學(xué)研究分析方法，以個案管理在Web of Science中的發(fā)文情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討了個案管理研究的基礎(chǔ)、熱點和前沿；介紹了個案管理在患者中應(yīng)用的效果；挖掘出個案管理的研究熱點和未來趨勢，為我國開展個案管理的相關(guān)研究提供了客觀的分析數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)支撐。

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