李秀濃

(惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可以為病情較重的患者長(zhǎng)期提供靜脈通路，具有傷口小，降低感染等特點(diǎn)，并且置管成功率較高，因疾病長(zhǎng)期需要靜脈輸液、一次性靜脈輸液、快速輸液以及使用藥物對(duì)血管有刺激的患者均是PICC的適應(yīng)人群[1]?；熓峭砥趯m頸癌患者的主要治療手段之一，化療藥物在輸注過(guò)程中極易出現(xiàn)靜脈炎、血管破壞、化療藥物滲漏等并發(fā)癥，因此采取合適的方式建立靜脈通路，降低化療過(guò)程中的不良反應(yīng)是臨床上的重要問(wèn)題。PICC在患者的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等部位穿刺，放置導(dǎo)管至上腔靜脈，促使高滲性、刺激性藥物濃度迅速降低，減少對(duì)患者外周血管的損傷，但是PICC易引起多種并發(fā)癥，因此采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要[2]。本研究旨在探討分析經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在宮頸癌晚期患者中的護(hù)理方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治于2014年1月—2017年3月的98例晚期宮頸癌患者作為研究對(duì)象，經(jīng)病理確診且均采用化學(xué)藥物治療，排除嚴(yán)重心肝腎功能異常、精神障礙、凝血功能異?；颊?。隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組及對(duì)照組各49例，其中干預(yù)組年齡44～82歲，平均年齡(65.21±10.09)歲。宮頸癌分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期18例。穿刺血管部位：貴要靜脈39例，肘正中靜脈9例，頭靜脈1例。對(duì)照組患者年齡45～80歲，平均年齡(65.56±10.12)歲，宮頸癌分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期16例，穿刺血管部位：貴要靜脈41例，肘正中靜脈6例，頭靜脈2例。兩組基本情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1PICC操作方法 患者取平臥位，穿刺的上肢向外展開(kāi)與軀體呈90°夾角，穿刺部位首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，消毒后進(jìn)行穿刺，選取合適長(zhǎng)度的硅膠導(dǎo)管置管后并固定，置管完成后記錄穿刺部位、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管的型號(hào)、置入與外露的長(zhǎng)度等信息。

1.2.2護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予PICC常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者在PICC常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施步驟如下：(1)置管前護(hù)理：置管前要與患者充分交流，向其介紹PICC置管方法、作用及意義，要著重強(qiáng)調(diào)PICC具有簡(jiǎn)單、方便、高效的特點(diǎn)，尤其適合晚期宮頸癌患者化療藥物的輸注，避免因?yàn)榉磸?fù)一次性靜脈穿刺引起的靜脈炎和疼痛，增加對(duì)PICC置管的信心，回答患者提出的心理疑問(wèn)，消除患者心中的疑慮，積極配合護(hù)理人員置管[3]。(2)置管后護(hù)理：置管時(shí)要嚴(yán)格消毒，保證無(wú)菌操作，每次在輸注藥物、血制品、脂肪乳等濃度較高的液體前后要采用20 ml的生理鹽水沖管，輸注結(jié)束后正壓封管，置管1 d后換藥，定期采用聚維酮碘棉球?qū)?dǎo)管皮膚處進(jìn)行換藥，換藥后采用3M無(wú)菌透明敷貼加以固定，每3 d換藥一次，換藥時(shí)注意觀察皮膚組織的情況，若發(fā)現(xiàn)紅腫要提取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并使用2%的復(fù)方氯己定液換藥，1次/d，換藥無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)使用抗生素抗感染，感染若是繼續(xù)加重應(yīng)做拔管處理[4]。(3)穿刺點(diǎn)滲血處理及預(yù)防：首先穿刺第一選擇貴要靜脈，直刺血管，盡量避免穿刺不當(dāng)造成的創(chuàng)傷，晚期宮頸癌患者的凝血功能差，應(yīng)采用凝血酶、藻酸鈣敷料覆蓋穿刺點(diǎn)進(jìn)行外敷止血，穿刺前檢測(cè)患者的凝血功能指標(biāo)，凝血酶活性為0，凝血時(shí)間>2 min的患者不但要常規(guī)加壓包扎，還要給予彈力繃帶、膠塞加壓包扎止血，防止局部滲血，穿刺后要避免過(guò)度活動(dòng)、劇烈的咳嗽，防止靜脈壓升高引起滲血，若是要咳嗽應(yīng)使用手指按壓穿刺點(diǎn)止血[5]。(4)防止導(dǎo)管脫落：護(hù)理人員在換藥時(shí)要固定好導(dǎo)管，置管后末端導(dǎo)管要放置在準(zhǔn)確的位置，呈“S”型固定，避免導(dǎo)管受到外力牽拉時(shí)拔出導(dǎo)管，每次換藥時(shí)要測(cè)量留置外露的導(dǎo)管長(zhǎng)度，若有部分導(dǎo)管滑出則不能再次插入到血管內(nèi)，避免發(fā)生感染，首次換藥為置管后24 h，以后隔日換藥，輸液接頭7 d更換一次，確保穿刺點(diǎn)干燥，若發(fā)現(xiàn)覆蓋的輔料濕潤(rùn)，應(yīng)立即換藥，對(duì)于年齡大的宮頸癌患者要采用彈力繃帶等有效的固定裝置，加強(qiáng)巡視，躁動(dòng)不安者可以采取肢體制動(dòng)[6]。(5)靜脈炎的預(yù)防與處理：首先要避免同一血管反復(fù)穿刺，以免出現(xiàn)機(jī)械性血管損傷，在置管之前要使用酒精完全去除滑石粉，穿刺一旦成功后要盡量避免因穿刺點(diǎn)接觸到酒精引起的化學(xué)性血管反應(yīng)，可使用生理鹽水按壓穿刺點(diǎn)待干燥后使用輔料進(jìn)行固定，鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)置管一側(cè)的肢體，也可以采用熱敷、理療、局部抹藥等方式處理，若是出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈炎應(yīng)提前拔管。(6)導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理：導(dǎo)管堵塞的患者多見(jiàn)于出院后的患者，因此要定期回醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，若是血栓性阻塞，應(yīng)給予嘗試回抽，若是有阻力，不能強(qiáng)力回抽、沖管，應(yīng)使用肝素、尿激酶進(jìn)行溶栓處理，6 h內(nèi)處理阻塞的導(dǎo)管，此時(shí)血栓對(duì)于溶栓藥物敏感，增加復(fù)通的機(jī)會(huì)。(7)健康教育：晚期宮頸癌患者化療的間隔期間要征得管床醫(yī)生和護(hù)士的同意后回家休養(yǎng)，同時(shí)告知置管的注意事項(xiàng)，每日仔細(xì)觀察置管部位的皮膚。若發(fā)現(xiàn)有異常情況要及時(shí)回醫(yī)院就診，避免炎癥、感染的發(fā)生，囑咐患者定期來(lái)院沖管，2次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較，出院前采用自行設(shè)計(jì)的“護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表”對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查，主要包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作能力、護(hù)患交流、健康宣教，每個(gè)內(nèi)容獨(dú)立評(píng)分，滿分100分，得分越高表明患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較對(duì)照組患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分比較

干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作能力、護(hù)患交流、健康宣教滿意度評(píng)分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分比較

3 討 論

化療是晚期宮頸癌常用的治療方法，但是化療藥物對(duì)患者血管損傷較大，反復(fù)穿刺輸注化療藥物極易出現(xiàn)靜脈炎等并發(fā)癥，因此該類(lèi)患者宜采用PICC置管輸注化療藥物，避免反復(fù)穿刺損傷患者血管，減小痛苦，保護(hù)血管功能，并且穿刺置管方法簡(jiǎn)單、易操作，留置時(shí)間長(zhǎng)，為患者化療的順利進(jìn)行提供有利的條件[7]。多數(shù)晚期宮頸癌患者已經(jīng)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，身體抵抗力差，肝功能、凝血功能受損，穿刺部位容易發(fā)生滲血，并且有部分晚期宮頸癌患者合并腎功能衰竭，狀態(tài)煩躁不安，容易發(fā)生無(wú)意識(shí)的拔管行為，因此要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，控制置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理人員在進(jìn)行PICC置管時(shí)要有無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行操作的相關(guān)規(guī)范，置管前要對(duì)患者的血管做好相關(guān)評(píng)估，血管選擇以貴要靜脈為主，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，熟悉操作，迅速完成置管，盡可能1次成功，避免因再次置管給患者造成的痛苦[8]。其次置管后要對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)按壓，并妥善固定好，囑咐患者進(jìn)行自我觀察，尤其是穿刺點(diǎn)周?chē)钠つw，一旦滲液、滲血要及時(shí)處理，穿刺點(diǎn)的出血和感染是穿刺置管后預(yù)防的重點(diǎn)[9]。最后，置管后對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理要全面細(xì)致，出現(xiàn)的并發(fā)癥要分析原因并及時(shí)處理，確保導(dǎo)管的正常使用[10]。金順玉等[11]研究顯示，近年來(lái)，PICC置管技術(shù)不斷發(fā)展，穿刺路徑、導(dǎo)管的材料均顯著改善，在置管和使用過(guò)程中所受到的傷害越來(lái)越少，尤其是晚期宮頸癌患者一方面減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的血管損傷，另一方面消除患者在用藥過(guò)程中的恐懼和焦慮，提高患者的生命質(zhì)量。

本研究顯示，護(hù)理干預(yù)的患者穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著降低，對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作能力、護(hù)患交流、健康宣教滿意度評(píng)分顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用置管前、后護(hù)理，穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理，健康教育等護(hù)理干預(yù)措施可顯著降低PICC置管晚期宮頸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。PICC置管技術(shù)為臨床輸液提供了一種新的方式，隨著患者對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，在治療的同時(shí)更需要優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。PICC置管能夠長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，減少因多次輸液引發(fā)的靜脈炎和對(duì)藥物的恐懼，在保護(hù)血管的同時(shí)，提高輸液的質(zhì)量，醫(yī)院方面不但確保了用藥的安全，還減輕了護(hù)士的工作量，但是穿刺置管后導(dǎo)管的護(hù)理工作尤為重要，正確使用和維護(hù)導(dǎo)管可以降低并發(fā)癥發(fā)生，盡可能延長(zhǎng)置管留置的時(shí)間[5-6]。這就需要護(hù)理人員熟悉PICC置管的操作與換藥程序，同時(shí)要有較強(qiáng)的責(zé)任心，并且掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理，做好健康宣教，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

綜上所述，晚期宮頸癌患者行PICC置管后給予護(hù)理干預(yù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，延長(zhǎng)置管留置的時(shí)間。

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