羅琳 王再新 周后族 張學(xué)貴

【摘 要】目的：探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)的診治效果。方法：12例患者行經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)。結(jié)果：12例均手術(shù)成功，2例切口感染，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)是行直腸癌根治術(shù)的有效方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡輔助；直腸癌根治術(shù)

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其根治術(shù)后5年生存率在50%以上，可選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹方式和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開(kāi)展， 是最成熟的手術(shù)方式之一?，F(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練、學(xué)習(xí)曲線的縮短。腹腔鏡直腸手術(shù)無(wú)論從技術(shù)操作還是從腫瘤根治的原則上都使用與直腸外科領(lǐng)域，其對(duì)直腸癌的根治效果，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比無(wú)顯著差異。[1]我院2016年4月～2017月12月使用此方法對(duì)12例直腸癌患者行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡49～72歲，平均63歲，其中男性7例，女性5例，均為直腸癌，病人有大便習(xí)慣改變、便血等癥狀。腫瘤距肛門3～13cm，術(shù)前均行腹部彩超、CT檢查，術(shù)前均通過(guò)腸鏡檢查并行病理檢查，證實(shí)為直腸癌。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。腹部5個(gè)穿刺孔。建立氣腹后探查腹腔，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)1～2cm處用組織夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用組織夾夾閉、切斷。進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），直至暴露外下方輸尿管，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。離斷側(cè)韌帶，顯露膀胱或子宮的后壁，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，直至盆底。以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣裸化腸管，線形閉合器離斷直腸。在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長(zhǎng)度的切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)管形吻合器完成吻合，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血后，置引流管，關(guān)閉穿刺孔。如腫瘤距離肛門過(guò)短，則行Miles，游離完畢后，近端腸管造瘺，會(huì)陰組封閉肛門，取以肛門為中心，距肛緣3cm，依次切開(kāi)，將切除腸管從骶前拖出，置引流管，縫合皮下、皮膚。

2 結(jié)果：

本組12例中均手術(shù)成功，2例晚期腫瘤侵犯周圍臟器中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。輔助切口長(zhǎng)度3～5 cm；手術(shù)時(shí)間210～420min，平均280min；術(shù)中出血量平均100 ml。術(shù)后切口感染2例；無(wú)吻合口瘺，痊愈出院。無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)輸尿管損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后1～4 d下床活動(dòng)，平均2 d；1～3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，平均1.6 d；術(shù)后住院時(shí)間7～30 d，平均10 d。所有病例未見(jiàn)切緣癌細(xì)胞殘留。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，它可以嚴(yán)格遵循腫瘤根治的原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃[2]。

腹腔鏡直腸全系膜切除（total mesorectal excision， tme）具有以下優(yōu)勢(shì)：對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切；其所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、進(jìn)食和恢復(fù)活動(dòng)早、住院時(shí)間短、腸粘連輕等優(yōu)越性已經(jīng)得到了證實(shí)，具有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法比擬的微創(chuàng)效果[3]。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)腹腔臟器干擾少；（2）無(wú)需用手術(shù)拉鉤牽拉腹壁，組織創(chuàng)傷輕；（3）無(wú)需觸摸擠壓腫瘤，避免腫瘤轉(zhuǎn)移之虞；（4）腹腔鏡有放大作用，使手術(shù)視野更清晰，血管解剖和淋巴結(jié)清掃更精準(zhǔn)，手術(shù)出血更少；（5）手術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)輕，對(duì)機(jī)體免疫干擾小。由于以上原因，腹腔手術(shù)后病人疼痛輕，下床活動(dòng)早，胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，心腦血管并發(fā)癥少，傷口小美而觀，心理創(chuàng)傷小，康復(fù)迅速，早日重返工作崗位。國(guó)內(nèi)外大宗病例隨訪顯示腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、五年生存率等方面也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。我們腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)，能量工具采用電勾，沒(méi)有新增加設(shè)備，更利于基層醫(yī)院開(kāi)展。

但是其存在的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有徹底解決，如適應(yīng)證的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。但是腹腔鏡手術(shù)也有其固有的缺點(diǎn)（喪失了手的觸覺(jué)、器械要求高、費(fèi)用昂貴等），限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)。

腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)是一安全有效的方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89