謝力華 彭偉彬 劉 顏 肖 平

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，妊娠晚期的引產(chǎn)是指通過各種人工方式誘發(fā)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，使胎兒順利分娩。主要目的為了最大限度保護(hù)母體和胎兒，阻止不良因素的繼續(xù)作用，使胎兒盡快脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，使母體的合并癥或并發(fā)癥得以解除與緩解。而引產(chǎn)能否成功，主要由宮頸成熟度決定，因此，促宮頸成熟是引產(chǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要一課。理想有效的促宮頸成熟方法應(yīng)與宮頸自然成熟過程相似，不會(huì)引起子宮收縮并且不能造成子宮過度刺激，不影響子宮及胎兒-胎盤單位的血流量，不會(huì)引起胎膜早破和危害將來(lái)的妊娠[1]。促宮頸成熟的方法很多，歸納起來(lái)可以分為物理法和化學(xué)法，物理法促宮頸成熟包括:人工剝膜、氣囊導(dǎo)管等；化學(xué)法主要為各種藥物的應(yīng)用。但至今尚無(wú)一種完美而又有效的方法。目前臨床常采用藥物促宮頸成熟，其中最常用的小劑量縮宮素安全性高，但促宮頸成熟效果不佳，尤其是宮頸評(píng)分<4分時(shí)，縮宮素引產(chǎn)失敗率高[2]。前列腺素E2緩釋劑(地諾前列酮栓)可有效促使孕足月孕婦的宮頸管消失、宮頸變軟和易擴(kuò)張，從而提高引產(chǎn)成功率，在降低剖宮產(chǎn)率方面起到了促進(jìn)作用。但地諾前列酮栓有較多的使用禁忌證，對(duì)于既往有青光眼、哮喘病史等，也是要慎重的。因此，選擇恰當(dāng)?shù)拇賹m頸成熟方法對(duì)引產(chǎn)成功至關(guān)重要。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法對(duì)我院常用的一次性球囊宮頸擴(kuò)張器及地諾前列酮栓單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合使用促宮頸成熟的實(shí)用性進(jìn)行比較，目的在于探討并尋求安全有效且適合基層醫(yī)院的促宮頸成熟方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2016年6月在我院住院有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦94例納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：23～38周歲；②初產(chǎn)婦(無(wú)產(chǎn)引史)；③孕周核實(shí)無(wú)誤；④單胎頭位且胎兒存活；⑤孕周滿41周；⑥妊娠期糖尿??；⑦羊水相對(duì)過少：產(chǎn)前B超檢查提示羊水指數(shù)5～8 cm；⑧頭盆相稱；⑨Bishop評(píng)分≤5分；⑩無(wú)胎膜早破；無(wú)其它妊娠并發(fā)癥及合并癥等；無(wú)應(yīng)用前列腺素、催產(chǎn)素禁忌證。研究開始時(shí)納入初產(chǎn)婦95例，去除4例(引產(chǎn)過程中因疼痛不愿意繼續(xù)試產(chǎn)者2例，地諾前列酮栓陰道后穹窿放置后脫落，不同意再次用藥2例)，最終納入研究的初產(chǎn)婦為91例，按照入院先后順序編號(hào)后隨機(jī)分為水囊組52例和地諾前列酮栓組39例。

1.2 診療方法

兩組操作前均完善血尿常規(guī)、胎心監(jiān)護(hù)、宮頸Bishop評(píng)分、骨盆內(nèi)外測(cè)量及陰道檢查、B超、臍血流S/D值、估計(jì)胎兒體重。由一個(gè)高年資醫(yī)生放置一次性球囊宮頸擴(kuò)張器或地諾前列酮栓，且由該高年資醫(yī)生進(jìn)行操作前和操作后的宮頸評(píng)分及骨盆內(nèi)外測(cè)量及陰道檢查、估計(jì)胎兒體重等。

1.2.1 水囊組 研究對(duì)象于下午4：00左右入小手術(shù)室，孕婦操作前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌孔巾，行陰道檢查，確定引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分；無(wú)菌窺器撐開陰道暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸、宮頸管。卵圓鉗鉗夾一次性球囊宮頸擴(kuò)張器，沿宮頸口緩慢進(jìn)入宮頸內(nèi)口上方，向囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水150 mL，關(guān)閉導(dǎo)管末端，將導(dǎo)管向外拉，有阻力后提示子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口。導(dǎo)管末端用無(wú)菌紗布包裹后膠布固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)。放置結(jié)束后多普勒聽胎心正常，孕婦留小手術(shù)室觀察5～10 min，無(wú)不良反應(yīng)及陰道出血者，出小手術(shù)室回病房自由活動(dòng)。放置后助產(chǎn)護(hù)理人員每2 h聽胎心一次，觀察宮縮及胎動(dòng)情況。晚上8：00左右進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)1次，如有疼痛不耐受或過強(qiáng)過頻宮縮、胎膜早破、胎心異常、陰道出血超過月經(jīng)量，可隨時(shí)取出水囊。若臨產(chǎn)，待水囊自行脫落于陰道后取出。未臨產(chǎn)者于次日上午8:00～9:00再次進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，同時(shí)給予低濃度催產(chǎn)素(濃度0.5%，起始滴速8滴/min)靜脈滴注引產(chǎn)，水囊放置時(shí)間不超過24 h。

1.2.2 地諾前列酮栓組 于上午8:00進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)30 min，了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及排除規(guī)律宮縮后。入小手術(shù)室，無(wú)菌操作下，再次進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆處，使用少量潤(rùn)滑劑以助放置，為確保栓劑位置適宜，將其旋轉(zhuǎn)90°使其橫置在穹窿處。在陰道外保留足夠長(zhǎng)的終止帶以便于取出。在置入地諾前列酮栓后，囑孕婦平臥位30 min以利于地諾前列酮栓吸水膨脹。2 h后復(fù)查，栓劑仍在原位者后可下地活動(dòng)。上藥后2 h、4 h、8 h各行胎心監(jiān)護(hù)一次，有胎心異常、宮縮過頻過強(qiáng)或臨產(chǎn)則隨時(shí)監(jiān)護(hù)。一旦出現(xiàn)宮縮，予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)了解胎心情況，并動(dòng)態(tài)觀察宮縮進(jìn)展情況，宮縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間需由助產(chǎn)士將手置于產(chǎn)婦的子宮底部進(jìn)行捫診，根據(jù)捫診結(jié)果，判斷其是否真正進(jìn)入產(chǎn)程。

1.2.3 終止標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出地諾前列酮栓：①出現(xiàn)規(guī)律宮縮(每3～4 min 1次的宮縮)同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消退，宮頸Bishop評(píng)分≥6分；②自然破膜或行人工破膜術(shù)；③如出現(xiàn)過強(qiáng)(一次宮縮持續(xù)時(shí)間>2 min)和過頻宮縮(每10 min 5次或以上的宮縮)；④置藥24 h；⑤有胎兒窘迫的跡象：胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常；⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如胃腸道癥狀、發(fā)熱、低血壓或者陰道流血超過月經(jīng)量；⑦如取出后宮縮過強(qiáng)、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

①孕婦放置水囊或用地諾前列酮栓16 h后行宮頸Bishop評(píng)分；②孕婦放置水囊或用地諾前列酮栓時(shí)間至臨產(chǎn)的時(shí)間；分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量；③記錄胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮過頻過強(qiáng)及新生兒窒息例數(shù)；④孕婦從放置水囊或用地諾前列酮栓時(shí)間至臨產(chǎn)累計(jì)胎心監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)及累計(jì)直接護(hù)理時(shí)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入研究的在兩組孕婦年齡、孕周、引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分及引產(chǎn)指征間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

2.2 兩組在促宮頸成熟過程中出現(xiàn)的各種情況比較

水囊組有9.6%(5/52)的孕婦水囊放置時(shí)間達(dá)24 h未脫落予取出。水囊組所有孕婦均未出現(xiàn)過強(qiáng)過頻的宮縮。地諾前列酮栓組有5.1%(2/39)孕婦地諾前列酮栓放置達(dá)24 h無(wú)反應(yīng)予取出，有15.4%(6/39)孕婦出現(xiàn)了過強(qiáng)過頻的宮縮，其中1例予硫酸鎂靜滴抑制宮縮治療后宮縮未能及時(shí)抑制，同時(shí)出現(xiàn)胎心改變，遂行剖宮產(chǎn)終止妊娠；2例地諾前列酮栓取出后，加用縮宮素引產(chǎn)未成功行剖宮產(chǎn)；3例取出地諾前列酮栓后過強(qiáng)過頻的宮縮緩解，進(jìn)入產(chǎn)程并成功經(jīng)陰道分娩。

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

兩組宮頸Bishop評(píng)分、分娩方式、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后2 h出血量以及新生兒窒息率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；但引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)至臨產(chǎn)累計(jì)胎心監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)及累計(jì)直接護(hù)理時(shí)數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組孕婦均未發(fā)生產(chǎn)褥感染。

組別例數(shù)年齡/歲孕周/周引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分/分水囊組5226.9±2.639.3±1.53.6±1.1地諾前列酮栓組3926.7±2.539.6±1.83.8±0.8t/20.36940.22280.1655P>0.05>0.05>0.05

表2 兩組引產(chǎn)指征比較 n(%)

組別例數(shù)宮頸Bishop評(píng)分/分引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間/h分娩方式12h后提高宮頸評(píng)分陰道分娩剖宮產(chǎn)引產(chǎn)成功率水囊組528.15±2.14.18±1.0216.5±3.2641(78.9)11(21.1)44(84.6)地諾前列酮栓組397.91±1.23.21±1.259.0±2.1431(79.5)8(20.5)34(87.2)t/20.17450.783712.40280.00550.1196P值>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05組別例數(shù)產(chǎn)后2h出血量/mL新生兒窒息數(shù)累計(jì)胎心監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)/h累計(jì)直接護(hù)理時(shí)數(shù)/h水囊組52280±58.3203.24±4.152.98±2.26地諾前列酮栓組39210±52.362(5.13)8.50±2.316.18±2.76t/25.92122.72633.02692.0968P>0.05>0.05<0.05<0.05

3 討論

宮頸成熟與否是引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵，目前臨床上評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop法，Bishop評(píng)分越高，說明宮頸越成熟，引產(chǎn)越容易成功，一般認(rèn)為，只有Bishop評(píng)分超過7分者，才可直接引產(chǎn)；而低于7分的，為確保引產(chǎn)效果，之前必須先促宮頸成熟[3]。評(píng)分>9分時(shí)引產(chǎn)成功率為100%，評(píng)分≤6分時(shí)失敗率達(dá)20%[1]。近年來(lái)一次性球囊宮頸擴(kuò)張器與地諾前列酮栓在足月妊娠促宮頸成熟中得到廣泛使用，兩者均能有效地提高宮頸Bishop評(píng)分，本研究顯示：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器與地諾前列酮栓使用后能有效提高宮頸Bishop評(píng)分，且兩者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

水囊通過機(jī)械擴(kuò)張和直接壓迫作用擴(kuò)張宮頸，誘發(fā)宮頸反射出現(xiàn)，同時(shí)還剝離了下段子宮胎膜，使蛻膜細(xì)胞內(nèi)的溶酶體破壞，釋放出磷酸脂酶A2從而增加內(nèi)源性前列腺素合成，改善宮縮，且不良反應(yīng)少。國(guó)外有報(bào)道，一次性球囊宮頸擴(kuò)張器在足月妊娠孕婦引產(chǎn)中并不增加孕婦及胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)[4]，Vaknin Z等[5]甚至認(rèn)為因?yàn)槌霈F(xiàn)子宮過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)低，一次性球囊宮頸擴(kuò)張器可用于瘢痕子宮。本研究沒有1例發(fā)生產(chǎn)褥感染或其他的并發(fā)癥。前期的水囊引產(chǎn)多將導(dǎo)管放置在陰道內(nèi)，導(dǎo)管無(wú)持續(xù)牽拉，故水囊處于游離狀態(tài)，不能有效壓迫宮頸，且水囊可移位，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究嚴(yán)格無(wú)菌操作、嚴(yán)密觀察并調(diào)整水囊位置，使之能保持持續(xù)的牽引狀態(tài)，既壓迫宮頸，同時(shí)也預(yù)防宮內(nèi)感染的發(fā)生。

宮頸在組織學(xué)上主要是由上皮、平滑肌、結(jié)締組織、腺體和基質(zhì)等組成。其中結(jié)締組織85%以上。宮頸成熟度與宮頸組織生物化學(xué)變化緊密相關(guān)，與妊娠周數(shù)關(guān)系不大。地諾前列酮栓為可控釋前列腺素PGE2陰道栓劑，可在局部緩慢釋放外源性PGE2，主要是激活內(nèi)源性前列腺素E2釋放，達(dá)到促宮頸成熟目的。其作用機(jī)制[6]包括3個(gè)：一是作用于宮頸結(jié)締組織，使膠原酶和彈性蛋白酶的活性增強(qiáng)，引起的膠原纖維斷裂、溶解和含量減少。同時(shí)使基質(zhì)中的硫酸角質(zhì)素和透明質(zhì)酸增加，蛋白多糖含量和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使宮頸水分增加，膠原纖維減少、疏松、重排。從而促進(jìn)宮頸軟化，順應(yīng)性增加；二是對(duì)宮頸和子宮平滑肌起作用，使宮頸平滑肌松弛，宮頸易擴(kuò)張；對(duì)子宮體平滑肌則有收縮作用，誘發(fā)宮縮，加強(qiáng)產(chǎn)力，達(dá)到引產(chǎn)目的；三是促使內(nèi)源性前列腺素E2產(chǎn)生，使子宮肌細(xì)胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量增加，提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。其優(yōu)點(diǎn)是避免了口服藥物的藥量難以控制和胃腸道反應(yīng)，因其在局部緩慢釋放外源性PGE2，從而避免多次陰道操作等，而且用藥后臨產(chǎn)時(shí)間短，明顯短于水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PGE2具有促宮頸成熟和引發(fā)宮縮的雙重作用。

一次性球囊宮頸擴(kuò)張器促在宮頸成熟、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量以及新生兒窒息率等方面跟地諾前列酮栓無(wú)明顯差異。但地諾前列酮栓價(jià)格較高，須儲(chǔ)藏在-10℃至-20℃的冰冷凍室中，取出后立即使用。且地諾前列酮栓容易引起子宮強(qiáng)直性收縮，頻繁宮縮容易造成胎兒窘迫，羊水栓塞等嚴(yán)重合并癥[7]。國(guó)內(nèi)也有曾報(bào)導(dǎo)使用地諾前列酮栓致子宮破裂[8]。放置地諾前列酮栓后最早出現(xiàn)宮縮在用藥后1 h。一旦出現(xiàn)宮縮，予持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察宮縮進(jìn)展及胎心情況，增加了胎心監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)，也增加了產(chǎn)婦的住院費(fèi)用。宮縮大多呈漸進(jìn)性增強(qiáng)，需要助產(chǎn)士專人管理產(chǎn)婦，手置于產(chǎn)婦的宮底部，捫診宮縮情況，了解宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，判斷其是否進(jìn)入臨產(chǎn)期。需要嚴(yán)密觀察宮縮、胎心以及母體不良反應(yīng)。明顯增加了醫(yī)護(hù)人員的直接護(hù)理時(shí)間，對(duì)護(hù)理水平要求較高。一次性球囊宮頸擴(kuò)張器放取方便，無(wú)明顯不適，且價(jià)格低，操作簡(jiǎn)單，不增加母兒感染率，未發(fā)生過頻過強(qiáng)宮縮，具有安全性高及成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層醫(yī)院使用。

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