魏天虹，羅百靈，何志友

中南大學湘雅醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 長沙 410008

引言

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種進行性發(fā)展的氣流受限性肺部疾病[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）因支氣管粘膜炎性水腫加重，痰液阻塞支氣管，感染難以控制，容易并發(fā)氣胸等多種合并癥，不僅明顯增加了患者病情的復雜度，而且增加了患者的死亡風險，嚴重影響預后效果[2-3]。及時、準確的診斷AECOPD并發(fā)氣胸能夠為臨床治療提供可靠依據(jù)。肺臟超聲是一種利用監(jiān)測肺泡和間質充氣、含水量改變評估肺臟損傷的技術，與X線和CT相比有更好的實時監(jiān)控效果[4]?，F(xiàn)對我院使用肺臟超聲對AECOPD氣胸診斷和預后評估中的應用情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月至2017年1月我院接診的52例AECOPD氣胸患者納入本研究。納入標準：① 符合中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中AECOPD相關診斷標準，符合《現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學研究》[6]中氣胸相關診斷標準；② 經(jīng)胸部CT檢查確診；③ 檢查前48 h停用β受體激動劑、支氣管擴張劑等可對檢查結果產(chǎn)生影響的藥物；④ 簽署知情同意書。排除標準：合并其他AECOPD并發(fā)癥者；其他原因所致的氣胸；有其他重要臟器功能障礙者；有精神疾病或交流障礙者。其中男性32例，女性20例，年齡為50～86歲，平均年齡為（67.69±8.08）歲，病程為8～18年，平均病程為（10.25±1.53）年。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT檢查

使用東芝Aquilion ONE型320排多層螺旋成像CT（日本），掃描層厚5.0 mm，重建間隔1.0 mm，掃描準值寬度0.5 mm，旋轉時間0.6 s，掃描時間6～8 s，球管電壓120 kV，管電流50 mAs，窗口窗位分別為1200、-600。患者取仰臥位，上舉雙臂，頭部進入后快速吸氣并在呼氣末屏氣，掃描全肺。

1.2.2 肺臟超聲檢查

使用飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷儀（荷蘭）及邁瑞M7彩色床旁超聲診斷儀（中國），探頭選用凸陣探頭及線陣探頭，頻率選擇3.5～12 MHz，于肋間隙垂直放置探頭進行全肺探查，將雙側肺分為12個區(qū)，以胸骨角平面及人體中軸平面將胸部分為上下左右4個區(qū)，再以腋前線和腋后線為界將每一個區(qū)分為前、中、后3個區(qū)。分區(qū)觀察是否出現(xiàn)彗星尾征、肺滑動征以及肺點等情況。

1.2.3 X線檢查

使用飛利浦ESSENTA DR數(shù)字化成像系統(tǒng)（荷蘭），攝片條件為焦點1.2 mm、膠片距180 cm、攝片管壓125 kV，自動控制曝光，曝光量為1～5 mAs，患者取標準正側位，深吸氣后屏息曝光。

1.3 觀察指標

觀察患者胸部CT、肺臟超聲及X線檢查氣胸圖像結果，并比較胸部CT、肺臟超聲及X線診斷AECOPD氣胸病情結果以及肺臟超聲與X線診斷AECOPD氣胸的敏感性、特異性及準確率。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，符合正態(tài)分布時采用兩個獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胸部CT、肺臟超聲及X線檢查不同程度氣胸圖像結果比較

胸部CT檢查顯示：① 輕度氣胸，肺部CT圖像可見胸壁內(nèi)緣有邊緣清晰的半月形無肺組織區(qū)，肺紋理密集，肺實質密度升高（圖1）；② 中重度氣胸，胸腔大部分有邊緣清晰的無肺組織區(qū)，縱膈向健側移位，肺部壓縮向肺門區(qū)，部分患者呈等密塊狀；③ 液氣胸，圖像后部可見氣液界面。

圖1 胸壁內(nèi)緣呈清晰半月形無肺組織區(qū)CT影像結果

肺臟超聲：① 輕度氣胸，彗星尾征、肺滑動征均缺失，可見肺點（圖2）；② 中重度氣胸，彗星尾征、肺滑動征以及肺點均缺失；③ 液氣胸，患側胸腔可見氣液界面。

圖2 輕度氣胸的超聲影像結果

X線：① 輕度氣胸，呼氣時肺部邊緣可見清晰臟層胸膜形成的纖細致密影（圖3）；② 中重度氣胸，肺實質密度升高，縱膈向健側移位，肺部壓縮向肺門區(qū)，呈等密度軟組織影，肺紋聚攏，部分胸膜粘連者可見該部位肺不被壓縮，有條狀影與胸壁連接；③ 液氣胸，可見明顯氣液界面。

圖3 輕度氣胸的X線結果

3種檢查方式在氣胸嚴重度評估方面圖像結果基本一致。呼氣時可見肺部邊緣有清晰臟層胸膜線和邊緣肺紋理缺失（圖3）。

2.2 胸部CT、肺臟超聲及X線診斷AECOPD氣胸病情結果比較

胸部CT、肺臟超聲及X線診斷AECOPD合并輕度氣胸、中重度氣胸及液氣胸比例基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肺臟超聲漏診率與胸部CT對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肺臟超聲漏診率明顯低于X線，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 肺臟超聲與X線診斷AECOPD氣胸的敏感性、特異性及準確率對比

以胸部CT為金標準，肺臟超聲診斷AECOPD合并氣胸敏感性、特異性、準確率優(yōu)于X線，尤其在診斷輕度氣胸中差異明顯（P＜0.05），見表2。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，能夠防范和治療，但及時發(fā)現(xiàn)并就診是改善預后的關鍵[7]。有專家指出，COPD患者有明顯的肺外效應，且隨著病情進展逐漸加重，患者的氣流受限癥狀也呈不完全可逆性進行性發(fā)展[8]。AECOPD患者病情復雜、并發(fā)癥較多，氣胸是其中最常見的一種，能夠明顯增加患者的死亡率，及時發(fā)現(xiàn)和明確診斷是控制病情進展、提高預后的關鍵[9]。

胸部CT是診斷AECOPD合并氣胸的金標準，漏診率極低，在評估患者病情中可靠性也較高，但靈活度較差，操作也較為繁瑣[10]。X線胸片檢查也是AECOPD檢查的主要手段，特異性良好，但敏感性較差，尤其是患者仰臥時胸腔氣體較少且伴有滲出時更容易導致漏診。加之X線分辨率較低，且無法進行實時敏感捕捉，對肺組織輕微損傷無法準確發(fā)現(xiàn)導致其應用效果不佳[11]。本研究中X線診斷AECOPD合并氣胸漏診率高達13.46%，在診斷輕度氣胸中敏感性、特異性和準確率均不高也證實了這一點。

臨床研究表明，正常肺組織中肺泡含有較多氣體，使用超聲進行檢查時往往因較強的反射導致無法清晰顯示肺內(nèi)結構[12-13]。國外研究報道指出，胸部彗星尾征與肺臟小葉間隔增厚有緊密聯(lián)系，根據(jù)此特點可使用超聲檢查對間質性肺水腫、肺不張、肺實質變以及氣胸等進行診斷[14]。Leong等[15]的研究中也根據(jù)彌漫性彗星尾征對肺水腫和COPD進行了診斷及鑒別，取得了令人滿意的效果。國內(nèi)專家也指出，當COPD患者肺泡內(nèi)氣體被病理性液體或組織代替時肺實質變就會發(fā)生，此時超聲可較好的顯示肺內(nèi)結構[16]。本研究中利用肺臟超聲對AECOPD氣胸患者進行診斷，超聲圖像較正常圖像有明顯改變，在區(qū)別輕度氣胸、中重度氣胸及液氣胸上特征也較為明顯。在漏診方面，肺臟超聲僅為5.77%，與胸部CT相比并無明顯統(tǒng)計學差異，效果令人滿意。另外，以胸部CT為金標準，肺臟超聲診斷AECOPD合并氣胸敏感性、特異性、準確率優(yōu)于X線，尤其在診斷輕度氣胸中差異明顯，可見肺臟超聲診斷AECOPD合并氣胸效果顯著，能夠發(fā)現(xiàn)肺部微小損傷。

表1 3種檢查方式診斷AECOPD氣胸病情結果比較 [n(%)]

表2 肺臟超聲與X線診斷AECOPD氣胸的敏感性、特異性及準確率對比（%）

AECOPD病情復雜，患者易合并多種癥狀，單一的檢查手段已經(jīng)無法滿足臨床診治的需求，肺臟超聲的出現(xiàn)不僅彌補了胸部CT的靈活性不足、X線漏診率高以及輻射大的問題，也為AECOPD的多手段檢查了基礎，應用前景較為廣闊。

總之，肺臟超聲診斷AECOPD氣胸操作簡單，準確度好，值得臨床推薦。

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