李林佶 李順洪 袁衛(wèi)國 馮麟 謝穎

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)是臨床上常見的手術(shù)，多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后會伴有中到重度的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦滿意度下降最為常見的原因之一[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦盡早下床活動，更好地陪護(hù)嬰兒[2]。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方案臨床上尚未達(dá)成一致，但多數(shù)手術(shù)都在腰麻下完成，術(shù)后多采用椎管內(nèi)或(和)靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的主要措施。然而，無論是椎管內(nèi)還是靜脈應(yīng)用阿片類藥物，都會給產(chǎn)婦帶來不同程度的副作用，比如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等。有研究表明，腹橫平面阻滯(TAPB)是剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[3-7]。TAPB作為一種較新的神經(jīng)阻滯方法，是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，阻滯在其間行走的前腹壁神經(jīng)，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)大大提高了阻滯的準(zhǔn)確度，觀察局麻藥的擴(kuò)散情況保證了阻滯的有效性。目前臨床上常用于TAPB的局麻藥為羅哌卡因，其在使用中存在作用時(shí)間有限的問題。有研究報(bào)道，在周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥中加入α2受體激動劑，如可樂定[8, 9]、右美托咪定(DEX)[10-15]等可以延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。因此本研究采用隨機(jī)對照雙盲的方法，在0.25%羅哌卡因中加入1ug/kg DEX，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，觀察其在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書，選取于2016年8月～2017年1月在醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級的產(chǎn)婦100例，利用電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字的信封法[16]分為DEX組產(chǎn)婦(D組)50例和對照組產(chǎn)婦(C組)50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰麻阻滯失敗無法順利手術(shù)者。②慢性疼痛病史者。③長期使用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物者。④有藥物過敏史者。⑤有凝血功能障礙或擬穿刺部位有感染者。⑥過度肥胖，體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2者。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均在腰麻下完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，并給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20054171規(guī)格：50ug/1ml)100ug用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA負(fù)荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時(shí)間15min。兩組產(chǎn)婦術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。D組產(chǎn)婦注射1ug/kg DEX+0.25%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達(dá)制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20051074規(guī)格：10ml/119.2mg)共60ml；C組產(chǎn)婦注射0.25%羅哌卡因共60ml。兩組產(chǎn)婦均常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite Micro-Maxx便攜式超聲儀(6-13MHz線陣探頭)在髂嵴和12肋緣之間腋中線水平掃描，辨認(rèn)皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等解剖結(jié)構(gòu)，獲得滿意超聲圖像后，使用超聲顯影神經(jīng)阻滯針(21G×100mm,PAJUNK,德國)，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針方向及深度，將藥物注射入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的腹橫平面，以兩層肌肉間出現(xiàn)邊界清晰的低回聲梭形影作為阻滯成功的標(biāo)志[16]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組產(chǎn)婦行雙側(cè)TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，術(shù)后4、8、12、24和48 h產(chǎn)婦的VAS評分(0～10分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)；BCS舒適度評分(0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛輕微；3分為深呼吸時(shí)無痛；4分為深呼吸和咳嗽時(shí)均無痛)，術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況和臨床資料比較Table 1 Demographic data and clinical information

2.2 D組和C組產(chǎn)婦行TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間分別為(6.4±1.8)和(3.1±2.8)，D組產(chǎn)婦首次按壓時(shí)間間隔明顯長于C組(P<0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等并發(fā)癥；D組產(chǎn)婦出現(xiàn)2例過度鎮(zhèn)靜患者，但均無呼吸抑制表現(xiàn)，呼之能應(yīng)，對答切題；與C組比較，D組術(shù)后8h、12h、24h的VAS評分降低，BCS評分升高(P<0.05)；除行TAPB后到術(shù)后4h時(shí)間段外，其余各相鄰時(shí)點(diǎn)間鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)D組明顯少于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、BCS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較Table 2 VAS and BCS score and frequency of analgesic request at different postoperative time points

注：與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，①P<0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)的術(shù)后疼痛主要來源于體表的腹部切口以及子宮等內(nèi)臟器官，椎管內(nèi)使用阿片類藥物曾經(jīng)被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的最有效的選擇[17]。但是，這常常需要對產(chǎn)婦是否發(fā)生呼吸抑制進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，隨之而來的并發(fā)癥，如腸運(yùn)動功能減退、排尿困難、皮膚瘙癢，惡心嘔吐等也會給產(chǎn)婦帶來巨大的困擾，從而延長產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致產(chǎn)婦滿意度的下降。超聲引導(dǎo)的TAPB操作簡便，是下腹部手術(shù)減輕術(shù)后疼痛的有效手段[18-20]，能夠確切緩解產(chǎn)婦的腹壁切口痛，在不影響鎮(zhèn)痛效果的前提下減少阿片類藥物的用量，從而減少其副作用的發(fā)生率[14, 21, 22]。羅哌卡因能夠提供與布比卡因相當(dāng)?shù)淖饔脮r(shí)間，但心臟毒性相對較小，是目前臨床上神經(jīng)阻滯麻醉最為常用的局麻藥。但用其作剖宮產(chǎn)術(shù)后TAPB時(shí)，依然存在作用時(shí)間有限的問題。DEX是近年來新開發(fā)的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，Brummett等[23]在2009年首次報(bào)道了在羅哌卡因中加入右美托咪定能夠延長小鼠坐骨神經(jīng)感覺纖維的阻滯時(shí)間；Kwon等[24]也證實(shí)在羅哌卡因中加入右美托咪定作臂叢神經(jīng)阻滯，能夠縮短起效時(shí)間，并延長感覺及運(yùn)動神經(jīng)阻滯的時(shí)間。本研究在0.25%的羅哌卡因中加入1ug/kg 的DEX，證實(shí)了其能夠延長剖宮產(chǎn)術(shù)后行TAPB到首次需要額外鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，改善患者對疼痛的主觀感受，增加患者的滿意度。

D組產(chǎn)婦行TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間明顯長于C組，這可能是由于DEX延長了羅哌卡因的作用時(shí)間，也可能是由于其自身的鎮(zhèn)痛作用。在術(shù)后4h時(shí)，兩組產(chǎn)婦在VAS、BCS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于我們使用了多模式鎮(zhèn)痛：TAPB的作用，PCIA泵的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，加之可能還有手術(shù)中腰麻作用的殘留，其疼痛程度并未達(dá)到產(chǎn)婦主觀的痛閾。但在8、12及24h的結(jié)果顯示，在羅哌卡因中加入DEX明顯造成產(chǎn)婦VAS評分降低，BCS評分升高，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)減少。盡管DEX的作用機(jī)制尚未完全闡明，但這足以說明，DEX的加入增強(qiáng)了TAPB在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。這與其他一些臨床研究結(jié)果相類似[13, 15, 25]。

在本研究中，D組出現(xiàn)了兩例過度鎮(zhèn)靜的情況，這可能是由于DEX緩慢吸收入血，作用于中樞和外周α2腎上腺素能受體的原因[26]。這提示我們在高齡，肝腎功能異常等患者的應(yīng)用中應(yīng)特別謹(jǐn)慎，一方面需要減少藥物用量，另一方面必須加強(qiáng)監(jiān)測，以免發(fā)生危險(xiǎn)。為了確保產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，我們并未減少D組產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的背景劑量，這也可能對兩例D組產(chǎn)婦的過度鎮(zhèn)靜產(chǎn)生一定的作用。如何在不同的患者中，在保證TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下，達(dá)到羅哌卡因和DEX用量的平衡，同時(shí)減少靜脈阿片類藥物的用量，將副作用降到最低，促進(jìn)患者早期下床活動，減少住院時(shí)間，這是我們進(jìn)一步需要解決的問題。

本研究具有一定局限性。首先我們沒有測量DEX的血漿藥物濃度，故不能明確DEX對TAPB鎮(zhèn)痛作用的增強(qiáng)主要是由于其吸收入血后的全身作用還是純粹的局部作用。另外，TAPB操作并非由同一人完成，這可能帶來操作上的偏倚。

4 結(jié)論

本文資料顯示，采用1ug/kg DEX復(fù)合0.25%的羅哌卡因行TAPB可以為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供更為理想的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果，也可減少術(shù)后阿片類藥物用量，且安全有效，可在臨床推廣應(yīng)用 。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Pan PH.Post cesarean delivery pain management: multimodal approach[J]. Int J Obstet Anesth，2006，15:185-188.

[2]Deelereq F, Cunningham DK, Johnson C,etal. Mothers’ reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey[J]. Birth，2008，35:16-24.

[3]許福生, 莊海濱, 鄧莎, 等. 不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014， 30(10): 1012-1014.

[4]林麗麗, 趙延華, 王豆豆. 腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009， 25(07): 591-593.

[5]樸雪. 超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4(05): 927-928.

[6]Tawfik MM, Mohamed YM, Elbadrawi RE,etal. Transversus Abdominis Plane Block Versus Wound Infiltration for Analgesia After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial[J]. Anesth Analg，2017，124(4): 1291-1297.

[7]Fusco P, Scimia P, Paladini G,etal. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery. A systematic review[J]. Minerva Anestesiol，2015， 81(2): 195-204.

[8]Singh R, Kumar N, Jain A,etal. Addition of clonidine to bupivacaine in transversus abdominis plane block prolongs postoperative analgesia after cesarean section[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32(4): 501-504.

[9]Bollag L, Richebe P, Siaulys M,etal. Effect of transversus abdominis plane block with and without clonidine on post-cesarean delivery wound hyperalgesia and pain[J]. Reg Anesth Pain Med， 2012，37(5): 508-514.

[10] Rancourt MP, Albert NT, C?té M,etal. Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetomidine to ropivacaine[J]. Anesth Analg，2012，115(4): 958-962.

[11] 周橋靈, 徐楓, 李露君, 等. 不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(24): 4108-4110.

[12] Xu L, Hu Z, Shen J,etal. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block and rectus sheath block with ropivacaine and dexmedetomidine in elderly high-risk patients undergoing emergency abdominal surgery[J]. Minerva Anestesiol, 2017 .

[13] Ding W, Li W, Zeng X,etal. Effect of Adding Dexmedetomidine to Ropivacaine on Ultrasound-Guided Dual Transversus Abdominis Plane Block after Gastrectomy[J]. J Gastrointest Surg，2017， 21(6): 936-946.

[14] Luan H, Zhang X, Feng J,etal. Effect of dexmedetomidine added to ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after abdominal hysterectomy surgery: a prospective randomized controlled trial[J]. Minerva Anestesiol，2016，82(9): 981-8.

[15] Mishra M, Mishra SP, Singh SP. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: What are the benefits of adding dexmedetomidine to ropivacaine[J]. Saudi J Anaesth，2017，11(1): 58-61.

[16] 曲歌, 崔旭蕾, 桑諾爾,等. 超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯對腹腔鏡腎輸尿管切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照雙盲研究[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2016， 38(03): 222-225.

[17] Gadsden J, Hart S, Santos AC. Post-cesarean delivery analgesia[J]. Anesth Analg，2005， 101: 62-69.

[18] Shin HJ, Oh AY, Baik JS,etal. Ultrasound-guided oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, controlled, observer-blinded study[J]. Minerva Anestesiol，2014，80(2): 185-193.

[19] Tan TT, Teoh WH, Woo DC,etal. A randomised trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia[J]. Eur J Anaesthesiol，2012， 29(2): 88-94.

[20] McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G,etal. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial[J]. Anesth Analg，2007，104(1): 193-197.

[21] Salman AE, Yeti ir F, Yürekli B,etal. The efficacy of the semi-blind approach of transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal hernia repair: a prospective randomized double-blind study[J]. Local Reg Anesth，2013，6: 1-7.

[22] 章艷君, 劉金柱, 張文靜, 等. 超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(06): 565-568.

[23] Brummett CM, Padda AK, Amodeo FS,etal. Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine causes a dose-dependent increase in the duration of thermal antinociception in sciatic nerve block in rat[J]. Anesthesiology，2009，111(5): 1111-1119.

[24] Kwon Y, Hwang SM, Lee JJ,etal. The effect of dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine on the bispectral index for supraclavicular brachial plexus block[J]. Korean J Anesthesiol，2015， 68(1): 32-36.

[25] Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia A systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth，2012，109(5): 679-687.

[26] Akkaya A, Yildiz I, Tekelioglu UY,etal. Dexamethasone added to levobupivacaine in ultrasound-guided tranversus abdominis plain block increased the duration of postoperative analgesia after caesarean section: a randomized, double blind, controlled trial[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(5): 717-722.