白靜 李毅 李娜 唐云琳 蒲麗 羅方野

(廣安市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 廣安 638000)

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血的病因多為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙[1]。宮縮乏力為產(chǎn)后出血的主要因素。有研究表明，尤其在剖宮產(chǎn)后再次妊娠，子宮瘢痕處肌纖維的彈性和縮復(fù)能力降低，引起術(shù)后宮縮乏力，導(dǎo)致的產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[2-3]。報道稱瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血的發(fā)生率12．28%～12．41%，明顯高于首次行剖宮產(chǎn)者(6．57%～7．50%)[4]。如何促進(jìn)此類患者再次剖宮產(chǎn)時子宮規(guī)律性收縮，是預(yù)防此類患者產(chǎn)后出血的重點[5]。因此，本文探討了剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力應(yīng)用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔紗條填塞治療產(chǎn)后出血的臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2017年1月期間收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力患者70例為研究對象，按手術(shù)時間先后順序依次分為兩組，每組35例。入組的均為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠，胎盤娩出后出現(xiàn)子宮收縮乏力，子宮呈囊袋狀，質(zhì)軟，胎盤剝離面廣泛出血，按壓子宮后出血能減少。排除前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒。對照組年齡23～40歲，平均年齡為(31.2±5.6)歲，孕周35～39周，平均孕周為(38.3±1.5)周，其中15例為擇期剖宮產(chǎn)、20例為自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)；觀察組年齡24～38歲，平均年齡為(31.1±5.7)歲，孕周36～40周，平均孕周為(38.6±1.6)周，其中13例為擇期剖宮產(chǎn)、22例為自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)。兩組的孕周、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組產(chǎn)婦常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤順利娩出后，立刻應(yīng)用10U催產(chǎn)素對子宮體進(jìn)行注射，并應(yīng)用催產(chǎn)素20U對產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈滴注，出現(xiàn)子宮收縮乏力，子宮呈囊袋狀，質(zhì)軟，按壓子宮后出血能減少，立即應(yīng)用250μg卡前列素氨丁三醇注射液(生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格1ml：250μg)對產(chǎn)婦進(jìn)行子宮體注射，并對產(chǎn)婦的子宮進(jìn)行按摩。術(shù)后應(yīng)用抗生素對產(chǎn)婦進(jìn)行抗感染治療3天，并保持外陰清潔和干燥。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組治療子宮收縮乏力的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用宮腔填塞紗條治療，宮腔內(nèi)填塞紗條：選擇10cm寬、2m長的4層紗布，對紗布進(jìn)行高壓消毒后，采用凡士林液對紗布進(jìn)行浸泡并擠干，術(shù)中剝離胎盤后，術(shù)者左手對宮底進(jìn)行固定，右手將紗條填塞入宮腔內(nèi)，堅持由上至下的基本原則，盡量不要留下任何死腔，避免填塞不均或者受力不均，需要注意的是，在進(jìn)行縫合時，應(yīng)該避免縫住紗條。紗條末端打結(jié)用卵圓鉗夾住送出宮頸外口。術(shù)后對產(chǎn)婦的生命體征變化，尤其是陰道有無出血或者子宮底有無升高等進(jìn)行密切觀察，術(shù)后24h取出紗條，取出前，應(yīng)用縮宮素對產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈滴注，促進(jìn)宮縮，常規(guī)消毒后，戴無菌手套，從宮口將紗條拉出，查看是否出現(xiàn)了活動性出血，并對紗條完整程度進(jìn)行檢查。術(shù)后應(yīng)用與對照組同種抗生素對產(chǎn)婦進(jìn)行抗感染治療3天，并保持外陰清潔和干燥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：①出血情況，其中出血情況包括產(chǎn)后2h和24h出血量；陰道出血計量采用稱重法。②手術(shù)時間。③產(chǎn)婦住院時間、血紅蛋白含量。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、感染以及發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS15.5統(tǒng)計軟件分析本次研究數(shù)據(jù)，其中出血量計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來進(jìn)行表示，運用t檢驗組間對比，而并發(fā)癥發(fā)生率這一計數(shù)資料則運用百分率(%)來進(jìn)行表示，采用2檢驗組間對比，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血量和血紅蛋白含量對比 術(shù)前對照組血紅蛋白含量為(112.18±13.77)gm/L，觀察組為(113.87±12.39)gm/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)后2h和24h血紅蛋白和出血量 觀察組的產(chǎn)后2h和24h出血量明顯少于對照組，且術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)、血紅蛋白含量較高，組間比較差異仍很明顯(P<0.05)，見表1。

Table1Postpartumbleedingandhemoglobinofthetwogroups

組別n血紅蛋白含量(g/L)產(chǎn)后2h出血量(ml)產(chǎn)后24h出血量(ml)對照組3585.82±11.08650±64.521025.81±242.26觀察組35106.61±7.65286±34.23670.65±37.84t2.032.052.04P<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)和住院時間對比 對照組手術(shù)時間(45.5±8.30)/min，觀察組手術(shù)時間(47.6±9.10)/min，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組的住院時間較短，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)和住院時間對比Table2 Operating and hospifalizafion time of the two groups

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 以術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞>15*109為感染標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后體溫>38℃為發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)。觀察組2例出現(xiàn)惡心嘔吐、1例感染、2例發(fā)熱，發(fā)生率為14.29%；而對照組3例出現(xiàn)惡心嘔吐、2例感染、2例發(fā)熱，發(fā)生率為20.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的首要原因。引起產(chǎn)后出血的病因中，宮縮乏力為最常見病因。正常情況下，胎兒娩出后子宮肌纖維收縮和縮復(fù)使胎盤剝離面迅速縮小，子宮螺旋動脈得到生理性結(jié)扎，血竇關(guān)閉，出血控制。如產(chǎn)婦子宮肌壁受損，則會引起子宮收縮乏力，失去對血管的有效壓迫而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

近年來，我國廣大產(chǎn)科醫(yī)生采取各種措施，努力降低剖宮產(chǎn)率，尤其是無醫(yī)學(xué)指征的首次剖宮產(chǎn)。但是以往過高的剖宮產(chǎn)率致使“二孩”政策調(diào)整以來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例明顯提高[6]。因大多數(shù)基層醫(yī)院不能實施“5分鐘剖宮產(chǎn)”，故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)比例低。選擇性再次剖宮產(chǎn)(ERCS)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的主要分娩方式，其較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥為產(chǎn)后出血[7]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠，子宮下段肌層往往變薄甚至缺如，子宮瘢痕處肌纖維的彈性和縮復(fù)能力降低，引起術(shù)后宮縮乏力，其導(dǎo)致的產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。如果產(chǎn)科醫(yī)生能盡早預(yù)防并及時處理宮縮乏力導(dǎo)致的子宮出血，則產(chǎn)后出血發(fā)生率會大大降低，從而能夠使子宮切除率及產(chǎn)婦死亡率降低[8]。

當(dāng)前臨床上在治療剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力時，有多種多樣的方法，包括藥物止血、物理止血、手術(shù)止血等。藥物止血，如縮宮素，只對子宮體部肌肉產(chǎn)生收縮效果,易被胎盤吸收，作用時間短[9]，且有縮宮素受體飽和效應(yīng)?？ㄇ傲兴匕倍∪?，是一種前列腺素類衍生物，可促進(jìn)宮腔內(nèi)創(chuàng)面開放的血竇快速閉合[10]，但需選擇恰當(dāng)?shù)倪\用時機(jī)[11]，且價格昂貴[12]，大劑量使用還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)副反應(yīng)。物理止血目前臨床使用較多的有宮腔紗條填塞及宮腔球囊填塞壓迫止血。宮腔填塞簡單易行，填塞及時，填塞緊密，可有效減緩出血速度及止血[13-14]。宮腔Bakri球囊治療瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血是一種相對較新的治療方法，優(yōu)點多[15-16]，但Bakri球囊價格昂貴，在基層醫(yī)院尚缺乏。傳統(tǒng)的自制水囊，制作花費時間長，工藝粗糙，常有宮腔積血和液體漏出出現(xiàn)，效果不確切。手術(shù)止血對手術(shù)者技術(shù)要求高，風(fēng)險大，不便于在基層醫(yī)院推廣。

本研究兩組病例，均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠，選擇性再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力時，分別采用單純藥物治療常規(guī)止血和藥物治療聯(lián)合宮腔紗條填塞止血，旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔紗條填塞在剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)宮縮乏力時的應(yīng)用價值。

宮腔填塞紗條作為一種物理止血方法，通過在宮腔內(nèi)均勻填塞紗條，可使子宮腔內(nèi)的壓力增加，機(jī)械壓迫胎盤剝離面，促進(jìn)了血小板的激活和聚集，釋放凝血因子[17]，易于形成血栓并止血，同時可通過壓迫刺激子宮感受器[18]，使子宮出現(xiàn)反射性收縮，增強(qiáng)子宮下段平滑肌收縮力，促進(jìn)血竇閉合，有效止血。同時，在紗條填塞前，運用卡前列素氨丁三醇對產(chǎn)婦進(jìn)行子宮體注射，卡前列素氨丁三醇含有天然前列腺素F2a，具有較高的生物活性，可降低細(xì)胞的動作電位，增加細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而興奮子宮平滑肌，使子宮平滑肌收縮，同時還可以促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間隙形成連接，起到收縮血管、閉合血竇的效果，從而減少出血量[19]。

結(jié)果表明，觀察組的產(chǎn)后2h、24h出血量均少于對照組(P<0.05)，觀察組35例24小時出血量均少于1000ml，未達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組宮腔紗條填塞雖然需要時間操作，但因止血更迅速，故并未延長手術(shù)時間。而住院時間為(5.4±1.02)d，短于對照組(P<0.05)，提示卡前列素氨丁三醇與宮腔填塞紗條聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力出血效果顯著，這一結(jié)果與楊麗霞[20]等研究報道一致。

4 結(jié)論

本文資料顯示，臨床剖宮產(chǎn)后再次妊娠剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力患者給予卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔紗條填塞治療，不但可以使術(shù)后出血量減少、預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生，而且術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，不良反應(yīng)少，可在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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