張 琴 花 蕓

國外研究已意識到兒科疼痛管理的重要性，但患兒依舊遭受著不必要的疼痛[1]。國內(nèi)研究亦顯示，足月兒和早產(chǎn)兒在住院期間經(jīng)歷的致痛性操作無任何止痛措施[2]。兒童往往因為不能準(zhǔn)確表達疼痛，而被忽視或得不到充分治療，使之成為最易遭受疼痛傷害的群體之一[3]。本文通過影響兒科護士疼痛管理行為的傾向因素及促成因素，設(shè)計培訓(xùn)課程并進行檢測，以探討兒科護士疼痛知識培訓(xùn)的實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

實驗設(shè)計為配對t檢驗，通過Gpower 3.1.3軟件，設(shè)定檢驗效能(power值)為0.8，效應(yīng)量(effect size)為0.6，檢驗水準(zhǔn)α為0.05，計算出樣本含量N=35?？紤]到樣本流失，按20%的流失率計算，共計樣本量84例。采用方便抽樣的方法，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)并愿意接受培訓(xùn)的某三級甲等兒童?？漆t(yī)院的170例兒科臨床護理人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護士；②直接從事兒科臨床護理工作；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非直接從事臨床護理工作；②進修護士、實習(xí)護生；③調(diào)查期間不在所屬醫(yī)院的注冊護士(如外出進修、休假者)；④未能全程參與培訓(xùn)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后進行調(diào)查研究。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)項目設(shè)計

設(shè)計疼痛知識培訓(xùn)項目，培訓(xùn)計劃為每周2次，共4周，總計16個學(xué)時。根據(jù)文獻回顧和問卷調(diào)査結(jié)果，參考趙繼軍主編的《疼痛護理學(xué)》(2010)[4]和WHO兒科疼痛用藥指南(2012)[5]，以提高兒科護士實踐能力為目標(biāo)設(shè)置疼痛培訓(xùn)項目課程。課程包括以下4個部分。①兒科疼痛知識概述：疼痛的定義、分類、疼痛對兒童的不良影響、兒科疼痛管理的阻礙因素及誤區(qū)、現(xiàn)狀及發(fā)展、兒科護士在疼痛管理中的角色。②疼痛評估：兒科疼痛評估的意義、原則、模式、評估和再評估頻度、兒童疼痛的特點、不同年齡階段兒童疼痛評估工具的選擇與使用。③鎮(zhèn)痛措施：藥物和非藥物鎮(zhèn)痛知識，藥物“三階梯”鎮(zhèn)痛治療、小兒應(yīng)用阿片類藥物的原則及給藥途徑、阿片類藥物不良反應(yīng)的觀察和規(guī)范記錄等；非藥物鎮(zhèn)痛措施包括放松訓(xùn)練、意念引導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)、撫觸、非營養(yǎng)性吸吮、實施“便利蜷曲”法體位、袋鼠式護理、音樂療法等；非藥物鎮(zhèn)痛具體實施方法由2名疼痛管理實踐者進行講解并操作示范。④鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度(level of sedation, LOS)評分標(biāo)準(zhǔn)及處理：LOS評估概念及評估頻次、方法、異常情況處理，由小兒麻醉科主任負(fù)責(zé)講解。以上4個部分由2名兒科護理管理者及護理碩士研究生結(jié)合臨床實踐對典型案例進行收集、篩選，以主題討論會的方式開展小組案例討論分析，并邀請與主題相關(guān)的授課老師參與，進行面對面互動、交流、指導(dǎo)，以提高兒科護士對疼痛知識的綜合應(yīng)用能力。

1.2.2 研究過程

分三個階段進行。第一階段：2016年9～10月，使用“兒科護士疼痛知識與態(tài)度調(diào)查問卷(pediatric nurses′ knowledge and attitudes survey regarding pain, PNKAS)”[6-7]進行問卷調(diào)查。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，Cronbach′s α 為0.87[8]。該問卷共41個條目，每答對1題得1分，答錯1題得0分，總分41分。分?jǐn)?shù)越高，說明兒科護士的疼痛管理知識水平越高[8]。調(diào)查前，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒科護士介紹調(diào)查目的和意義，簽署知情同意書后發(fā)放問卷，并統(tǒng)一填寫問卷的方法，保持一致性。問卷填寫時間約30 min，填寫完畢當(dāng)場回收，檢查問卷的完整性和有效性，剔除無效問卷，問卷采用數(shù)字編碼形式，回收后整理數(shù)據(jù)并錄入進行分析。第二階段：2016年11～12月，根據(jù)第一階段得到的數(shù)據(jù)分析當(dāng)前兒科護士對于疼痛知識的學(xué)習(xí)需求，參考需求修訂培訓(xùn)方案，嚴(yán)格按照計劃對第一階段納入對象進行培訓(xùn)。第三階段：2017年1月再次對全程參加培訓(xùn)的兒科護士進行問卷調(diào)查，與第一階段培訓(xùn)前所得數(shù)據(jù)進行比較分析。培訓(xùn)前共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷154份，有效回收率為90.6%。參與第一階段問卷調(diào)查的兒科護士被邀請參加第二階段的疼痛知識培訓(xùn)，全程參加培訓(xùn)的人數(shù)為130例。培訓(xùn)結(jié)束后，第二階段共發(fā)放問卷130份，回收并剔除填寫不完整問卷，有效問卷為110份，有效回收率為84.6%。

1.3 評價方法

采用PNKAS調(diào)查培訓(xùn)前后兒科護士疼痛管理知識和態(tài)度得分、對阿片類藥物成癮性認(rèn)識情況及對患兒過度報告疼痛程度比例認(rèn)知情況。PNKAS調(diào)查問卷中，條目37評價兒科護士對阿片類藥物成癮性的認(rèn)知，兒科護士判斷阿片類藥物成癮性發(fā)生率<1% 為正確認(rèn)知。條目36評價兒科護士認(rèn)為患兒過度報告疼痛程度，兒科護士判斷患兒過度報告疼痛比例為0～10%為正確認(rèn)知[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兒科護士疼痛管理知識和態(tài)度得分比較

培訓(xùn)前，154例研究對象問卷平均得分(15.0±2.8)分，其中最高分23分，平均答對率為36.3%。培訓(xùn)前調(diào)查問卷各維度平均答對率見表1。培訓(xùn)后，110例研究對象的問卷平均得分(19.9±3.3)分，其中最高分34分，最低分5分，平均答對率為48.5%。培訓(xùn)后兒科護士疼痛管理知識總分及一般知識、疼痛評估、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛措施以及案例分析條目得分均高于培訓(xùn)前，見表2。

表1 培訓(xùn)前后兒科護士疼痛管理知識各維度平均答對率情況 (%)

表2 培訓(xùn)前后兒科護士疼痛知識得分比較±s,分)

2.2 培訓(xùn)前后兒科護士對阿片類藥物成癮性及患兒過分報告疼痛程度比例認(rèn)知情況的比較

培訓(xùn)后，兒科護士對阿片類藥物成癮性及患兒過分報告疼痛程度比例認(rèn)知情況均明顯好于培訓(xùn)前。見表3。

表3 培訓(xùn)前后兒科護士對阿片類藥物成癮性及對患兒過度報告疼痛程度認(rèn)知情況比較 (例)

3 討論

3.1 兒科護士疼痛管理知識整體認(rèn)知不足

樓建華等[9]應(yīng)用PNKAS問卷對上海市3所三級甲等兒科?？漆t(yī)院的609名護士進行調(diào)查，問卷條目平均答對率為39.7%；余立平等[10]研究的平均答對率為37.63%；王英杰等[5]對北京地區(qū)3家三級甲等綜合醫(yī)院的113名兒科護士進行調(diào)查，平均答對率為32.6%；本研究培訓(xùn)前兒科護士平均答對率為36.3%。從總體來看研究結(jié)果相似，均提示兒科護士的疼痛知識水平和態(tài)度情況不容樂觀。Ekim 等[11]對土耳其的224名兒科護士進行調(diào)查，其平均答對率為38.2%，與本研究結(jié)果相似。而Manworren等[8，12-13]調(diào)查結(jié)果顯示其平均答對率為62%～74%，均遠(yuǎn)高于本研究。提示我國兒科護士總體缺乏疼痛管理知識，與國外一些發(fā)達國家的調(diào)查結(jié)果相比有較大的差距。

3.2 培訓(xùn)對兒科護士疼痛知識和態(tài)度的影響

3.2.1 培訓(xùn)對兒科護士的疼痛知識和態(tài)度得分總體影響的分析

本研究采用PNKAS問卷評價培訓(xùn)前后兒科護士疼痛知識和態(tài)度的改變，文獻回顧發(fā)現(xiàn)針對兒科護士疼痛知識培訓(xùn)的文獻僅有3篇，其中應(yīng)用該問卷作為研究工具僅2篇。國內(nèi)對于兒科護士疼痛知識培訓(xùn)效果的評價除本課題組成員外尚未見報道。本結(jié)果顯示，培訓(xùn)前研究對象(n=154)的PNKAS問卷平均得分為(15.0±2.8)分，培訓(xùn)后研究對象(n=110)的PNKAS問卷平均得分(19.9±3.3)分，培訓(xùn)前后兒科護士疼痛管理知識總分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.571,P<0.001)。調(diào)查結(jié)果說明本次研究16個學(xué)時的疼痛管理知識培訓(xùn)項目可有效提高兒科護士的疼痛知識水平，糾正其對疼痛管理存在的錯誤態(tài)度。這一研究結(jié)果與國外學(xué)者Johnston等[14]的研究結(jié)果相似，均提示培訓(xùn)后參與者疼痛知識水平顯著提高。

3.2.2 培訓(xùn)對兒科護士痛知識和態(tài)度各維度得分影響的分析

培訓(xùn)前，調(diào)查對象的PNKAS問卷各維度答對率從高到低依次為疼痛一般知識(58.0%)；疼痛評估(42.0%)；鎮(zhèn)痛措施(39.6%)；藥物鎮(zhèn)痛(24.9%)；案例分析(12.8%)。培訓(xùn)后，各維度答對率從高到低為疼痛一般知識(58.2%)；疼痛評估(57.7%)；藥物鎮(zhèn)痛(43.6%)；鎮(zhèn)痛措施(41.1%)；案例分析(38.7%)。培訓(xùn)后兒科護士的PNKAS問卷各維度疼痛知識答對率均有提高，進一步說明對兒科護士進行疼痛知識的培訓(xùn)是改善其疼痛知識和態(tài)度的有效措施。

3.2.3 培訓(xùn)前后兒科護士對阿片類藥物成癮性及對患兒過度報告疼痛程度比例認(rèn)知情況的比較

培訓(xùn)后兒科護士對阿片類藥物成癮性認(rèn)知情況及對患兒過度報告疼痛程度比例認(rèn)知情況均好于培訓(xùn)前，表明疼痛知識培訓(xùn)能夠有效糾正兒科護士的疼痛評估知識及藥物鎮(zhèn)痛方面存在的誤區(qū)，促進其疼痛知識水平提高和有偏差性疼痛態(tài)度的改變。

3.3 研究限制及建議

本研究顯示兒科護士既往缺乏疼痛知識的教育及培訓(xùn)，是否參加過疼痛知識培訓(xùn)項目是兒科護士疼痛知識水平的影響因素，兒科護士缺乏疼痛管理相關(guān)的知識，且疼痛管理處置態(tài)度存在偏差，設(shè)計并實施的疼痛知識培訓(xùn)項目可以有效提高兒科護士疼痛知識水平，同時改變其疼痛管理過程中存在的錯誤觀念。

本研究同時存在一定的局限性，有待以后的研究予以完善，如僅以培訓(xùn)前后兒科護士的疼痛知識和態(tài)度得分的差異作為評價培訓(xùn)效果的指標(biāo),尚未對培訓(xùn)后兒科護士的實際臨床疼痛管理行為進行后續(xù)考察；采用便利取樣的方法，研究對象來自某兒童?？漆t(yī)院，研究結(jié)果僅代表某地區(qū)兒科護士的疼痛知識水平和疼痛管理處置態(tài)度；因培訓(xùn)項目設(shè)計及實施時間僅為16個學(xué)時,若能建立規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)體系，對兒科護士的疼痛知識、態(tài)度和行為的影響可能更為顯著。

參考文獻

[1] Kozlowski LJ, Kost-Byerly S, Colantuoni E, et al. Pain prevalence, intensity, assessment and management in a hospitalized pediatric population[J]. Pain Manag Nurs, 2014,15(1):22-35.

[2] Chen M, Shi X, Chen Y, et al. A prospective study of pain experience in a neonatal intensive care unit of China[J]. Clin J Pain, 2012,28(8):700-704.

[3] Stevens BJ, Abbott LK, Yamada J, et al. Epidemiology and management of painful procedures in children in Canadian hospitals[J]. Journal de l'Association Medicale Canadienne, 2011, 183(7):e403-e410.

[4] 趙繼軍.疼痛護理學(xué)[M] .北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:1-3.

[5] 王英杰,孫靜,李菀,等.113名兒科護士的患兒疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2013,48(2):167-169.

[6] 柳韋華，張元菊.兒科護士疼痛知識與態(tài)度調(diào)查量表[J].國際護理學(xué)雜志,2010,29(5):798-799.

[7] WH Organization. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illness[J]. Indian Journal of Medical Research, 2012,138(4):570-571.

[8] Manworren RC. Development and testing of the Pediatric Nurses' Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain[J]. Pediatr Nurs, 2001, 27(2):151-158.

[9] 樓建華,張玉俠,樊信武.兒科護士疼痛知識和應(yīng)對態(tài)度的調(diào)查[J].解放軍護理雜志,2006, 23(9):37-39.

[10] 余立平,譚曉東.兒科護士疼痛知識現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)新知雜志, 206,16(3):189-191,194.

[11] Ekim A,Ocakci AF. Knowledge and Attitudes Regarding Pain Management of Pediatric Nurses in Turkey[J]. Pain Manag Nurs, 2013, 14(4):e262-e267.

[12] Bai J, Hsu L, Tang Y, et al. Validation of the COMFORT Behavior scale and the FLACC scale for pain assessment in Chinese children after cardiac surgery[J]. Pain Manag Nurs， 2012 ,13(1):18-26.

[13] Rieman MT, Gordon M, Marvin JM. Pediatric nurses′ knowledge and attitudes survey regarding pain: a competency tool modification[J]. Pediatr Nurs, 2007,33(4):303-306.

[14] Johnston CC, Gagnon A, Rennick J,et al. One-on-one coaching to improve pain assessment and management practices of pediatric nurses. J Pediatr Nurs, 2007,22(6),:467-478.