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        麻醉腫脹液在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

        2018-05-24 08:49:29張艮龍夏宏林于智勇趙得銀許程偉李梁高峰張翔
        實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年9期
        關(guān)鍵詞:利多卡因膽道膽囊

        張艮龍 夏宏林 于智勇 趙得銀 許程偉 李梁 高峰 張翔

        安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院1普通外科,2檢驗(yàn)科(安徽宿州234000)

        近年來,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其手術(shù)視 野好、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢逐漸成為治療急慢性膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]手術(shù)方式。然而,隨著腹腔鏡及麻醉技術(shù)不斷發(fā)展,術(shù)中出血、膽道損傷的發(fā)生率并未顯著降低,反而較前有所增加[3],膽心反射亦時(shí)常發(fā)生[4]。LC術(shù)中膽道損傷率為0.39%~0.64%,在國內(nèi)醫(yī)院發(fā)生率約為2.1%[5],術(shù)中出血發(fā)生率13.79%[6]。而膽道損傷與術(shù)中明顯出血、顯著粘連、膽道異常結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)[5,7],且術(shù)中出血與膽囊血管變異密切相關(guān),膽囊頸管處變異動(dòng)脈分支存在達(dá)91.47%[8];膽心反射可導(dǎo)致術(shù)中心跳停止[9]。因此,現(xiàn)代腹腔鏡外科醫(yī)生必須意識到膽囊動(dòng)脈和膽管變異的存在,對膽囊三角進(jìn)行精細(xì)解剖尤為重要,同時(shí)預(yù)防膽心反射,盡量減少手術(shù)事故。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)資料查詢,腔鏡下麻醉腫脹液應(yīng)用于膽囊切除鮮有報(bào)道;本研究對麻醉腫脹液應(yīng)用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,術(shù)中、后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生,血流動(dòng)力學(xué)的變化等方面進(jìn)行觀察并探討,為臨床應(yīng)用提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年10月行LC術(shù)病人71例,男24例,女47例;年齡21~83歲;隨機(jī)分為兩組:術(shù)中膽囊三角注射麻醉腫脹液組(D組)37例,未注射組(C組)34例。所有患者均符合以下入選條件:(1)經(jīng)B超檢查和CT檢查最終有效確診;(2)不出現(xiàn)顯著的膽囊增大和膽囊壁增厚情況,疾病診斷包括急性、慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石,膽囊息肉,膽囊腺肌癥。兩組在年齡、性別、體重、病程、膽囊急性炎癥占比等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療效果:兩組手術(shù)均順利完成(無中轉(zhuǎn)開腹)。

        1.2 研究方法 兩組患者手術(shù)方法如下:(1)給予氣管插管全麻,靜脈誘導(dǎo)及麻醉維持藥物基本相同,建立人工氣腹,氣腹壓力維持在12~14 mmHg。(2)采用三孔(臍上或下緣、劍突下、右鎖骨中線肋下緣)法建立操作孔,置入腹腔鏡,對腹腔進(jìn)行探查。(3)游離膽囊底體,充分暴露膽囊三角,電凝鉤解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈,充分明確與肝總管、膽總管(四管)及膽囊壺腹之間的關(guān)系。(4)膽囊管及膽囊動(dòng)脈采用組織夾進(jìn)行夾閉后離斷,選擇合適方式將膽囊切除,根據(jù)出血及膽漏等情況小網(wǎng)膜孔放置硅膠管,接負(fù)壓引流。兩組術(shù)中當(dāng)患者血壓低于基礎(chǔ)值70%予以麻黃堿6 mg靜注,HR慢于50次/min予以阿托品0.5 mg靜注對癥處理。

        D組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作要點(diǎn):1支無菌一次性使用單翼靜脈輸液針規(guī)格外徑0.4 mm,剪除單翼;配置麻醉腫脹液:生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL,取20 mL左右備用;術(shù)中在暴露膽囊三角后自劍突下戳卡內(nèi)置入靜脈輸液針于膽囊頸部管交界處前、后三角漿膜下脂肪內(nèi)各注射1~2 mL麻醉腫脹液,至其腫脹;注射在首次接觸膽囊后1 min內(nèi)完成,注射后即電凝打開膽囊底及體部兩側(cè)與肝鄰近漿膜,暴露漿肌層分離間隙;待脂肪層腫脹完全后打開膽囊頸管處前后三角漿膜后,吸引器反復(fù)懸浮輕柔刮吸,便于脂肪破碎液化吸出,盡量吸凈脂肪液體及麻醉腫脹液,鈍性刮撥分離,至三角處膽囊動(dòng)脈、膽囊管清晰可見,能清楚辨別肝總管及膽總管。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄器械接觸膽囊前4 min(T1)、接觸膽囊后1 min(T2)、后 6 min(T3)、后11 min(T4)、膽囊自膽囊床完全剝離時(shí)刻(T5)的心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、SpO2;(2)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間;(3)觀察術(shù)中膽囊破潰、血管損傷、膽管損傷、腸損傷、放置引流管、腹腔內(nèi)出血、術(shù)中使用阿托品或麻黃堿、術(shù)后24 h惡心、嘔吐等不良事件發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析,如果計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,兩組間差異采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布,運(yùn)用±s表示,兩組間定量資料采用t檢驗(yàn);率或構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、SPO2和HR比較 C組T2~T4時(shí)SBP、DBP明顯低于,HR明顯慢于T1時(shí)(P<0.05),且SBP、DBP明顯低于,HR明顯慢于D組(P<0.05)。兩組間比較在T1、T5時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而氧飽和度兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 D組手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量少于C組;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組間肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后發(fā)生不良情況比較 兩組無膽管、腸管損傷;D組發(fā)生膽囊破損,血管損傷,放置引流管,使用阿托品或麻黃堿等不良事件明顯少于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后腹腔內(nèi)出血及惡心嘔吐發(fā)生兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        3 討論

        目前,LC已成為處理急慢性膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。盡管,LC具有快速恢復(fù)、微創(chuàng)等諸多優(yōu)勢,但手術(shù)中存在多種風(fēng)險(xiǎn),其中發(fā)生膽心反射、術(shù)中、術(shù)后出血、膽道損傷仍是困擾術(shù)者的難題;一旦發(fā)生即為嚴(yán)重并發(fā)癥[10],解決起來非常棘手。給患者帶來嚴(yán)重的后果,對其家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此,預(yù)防是重點(diǎn)。本研究在預(yù)防膽心反射及術(shù)中后不良事件發(fā)生方面做了一些提高;通過對麻醉腫脹液在LC中應(yīng)用,使患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,降低了應(yīng)激反應(yīng);同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量及不良事件發(fā)生率。

        表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、SpO2和HR比較Tab.1 Comparison of SBP、DBP、SpO2、HR in two groups at different time points ±s

        表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、SpO2和HR比較Tab.1 Comparison of SBP、DBP、SpO2、HR in two groups at different time points ±s

        注:與C組比較,*P<0.05;與T1比較,#P<0.05

        指標(biāo)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)組別D組C組D組C組D組C組D組C組例數(shù)37 34 37 34 37 34 37 34 T1 67.35±10.55 68.294±14.85 110.81±13.73 110.76±23.14 67.43±12.10 73.09±12.47 99.946±0.229 99.941±0.239 T2 66.08±9.67*55.82±9.971#112.49±14.66*101.44±12.37#69.81±11.59*59.38±10.16#99.946±0.229 99.941±0.239 T3 66.68±9.51*59.26±10.47#113.89±14.10*105.00±11.73#71.24±9.39*62.26±10.45#100.000±0.000 100.000±0.000 T4 68.03±9.42*63.18±10.69#113.27±15.40*106.09±12.90#71.19±9.37*63.88±10.77#99.919±0.493 99.912±0.515 T5 67.14±9.47 67.91±11.97 113.30±18.53 110.82±14.14 70.05±11.16 60.85±10.75 99.703±0.777 99.941±0.239

        表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups M[P25,P75]

        表3 兩組術(shù)中、術(shù)后發(fā)生不良情況比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative adverse cases in two groups 例

        3.1 麻醉腫脹液的安全性及其組成各藥物的作用 麻醉腫脹液早就用于人體,在整形美容抽脂、大隱靜脈等體表手術(shù)中應(yīng)用廣泛[11-12],近來有用于腔鏡疝手術(shù)中輔助分離[13],于LC中應(yīng)用鮮有報(bào)道;其配置方法為:生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL。利多卡因阻滯痛覺、溫覺及壓力感受纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng),在膽囊三角封閉早有報(bào)道;腎上腺素能收縮血管,減少出血,減緩利多卡因的吸收時(shí)間,降低其危險(xiǎn)性,延長其作用時(shí)間,可消除利多卡因的抑制心肌收縮的不良作用,腎上腺素的安全有效濃度為1:65 000-1:1 000 000,在此濃度下很少發(fā)生心動(dòng)過速;碳酸氫鈉加強(qiáng)局部麻醉阻滯效果,碳酸氫鈉使非離子型利多卡因增加,非離子型利多卡因彌散力強(qiáng),容易穿透神經(jīng)鞘,麻醉起效快,阻止了傷害性脈沖的傳播,對牽拉痛覺感受器刺激減小,從而降低了痛感[14]。D組各病例使用麻醉腫脹液僅2~4 mL,配成利多卡因的濃度是0.05%,腎上腺素液的濃度是1:100萬,藥物劑量及濃度低下,且大部腫脹液吸引器刮吸分離時(shí)吸出體外,使其安全性得到保障;且臨床觀察中未見有藥物毒副反應(yīng)發(fā)生。

        3.2 比較心血管系統(tǒng)改變 膽囊手術(shù)術(shù)中因膽囊、膽道牽拉可誘發(fā)膽心反射,以前采用硬膜外阻滯麻醉發(fā)生率高,目前雖氣管插管全麻下行LC術(shù),發(fā)生率下降,但仍有報(bào)道術(shù)中膽心反射導(dǎo)致心率降低,血壓下降等迷走亢進(jìn)表現(xiàn),甚或引起反射性冠狀A(yù)痙攣、心肌缺血,易有心律失常和嚴(yán)重血壓下降,終至心跳驟停。利多卡因在膽囊三角注射可有效減少該反應(yīng)[15];本研究中C組在進(jìn)行膽囊切除操作期間T2~T4時(shí)SBP、DBP明顯低于,HR明顯慢于T1時(shí)(P<0.05);D組在進(jìn)行膽囊操作前,為預(yù)防嚴(yán)重膽心反射發(fā)生,在膽囊三角區(qū)注射麻醉腫脹液后患者術(shù)中HR、SBP、DBP平穩(wěn),降低膽囊牽拉導(dǎo)致的心血管反應(yīng),維持血循環(huán)穩(wěn)定;且因血壓心率下降術(shù)中使用阿托品或麻黃堿方面不良事件明顯少于C組。

        3.3 麻醉腫脹液在膽囊三角的優(yōu)勢 腫脹技術(shù)作用機(jī)制:(1)注射時(shí)水壓分離效應(yīng):膽囊三角近膽囊頸部注射時(shí)壓力及局部大量腫脹液至組織間隙腫脹,達(dá)到液壓解剖分離效果;(2)藥物定向釋放效應(yīng):較低濃度的腎上腺素的定向釋放可達(dá)到良好的血管收縮作用仍能有效止血;(3)壓迫效應(yīng):組織腫脹壓力增高,壓迫血管結(jié)構(gòu),從而減少出血;(4)組織提升擴(kuò)大效應(yīng):脂肪組織腫脹,組織結(jié)構(gòu)放大,視覺上更能確認(rèn)組織;(5)降低脂肪組織粘滯度及其周圍組織的粘著牽引力,利多卡因及腎上腺素使脂肪細(xì)胞脂解[16-18]。本研究在D組的臨床觀察中,基于膽囊前后三角區(qū)腫脹技術(shù)優(yōu)勢上,膽囊三角處組織結(jié)構(gòu)更清晰明確,采用吸引器反復(fù)懸浮輕柔刮吸分離,使脂肪破碎液化,吸出,減少脂肪組織量,使膽囊動(dòng)脈、膽囊管清晰可見,能清楚辨別肝總管及膽總管;避免損傷該區(qū)重要結(jié)構(gòu),且膽囊頸部組織分離層次因腫脹疏松更便于自膽囊床剝離膽囊,出血少、有效減少膽囊損傷破潰膽汁流入腹腔致污染。本研究中C組中因膽囊三角脂肪堆積,組織量多,分離清晰度差,1例患者雙動(dòng)脈血管損傷1支,術(shù)中出血量多,而D組中1例患者因膽囊三角解剖清楚,避免了副肝管損傷。

        本研究不足之處:主要包括,(1)研究對象沒有考慮地區(qū)、種族差異;(2)未對研究對象各種膽囊良性疾病進(jìn)行細(xì)分研究。下一步對各年齡段以及炎癥程度進(jìn)行分類研究。

        綜上所述,LC術(shù)中在膽囊三角處注射麻醉腫脹液可以降低且抑制膽囊牽拉導(dǎo)致引起機(jī)體的心血管反應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量、膽囊及血管損傷、引流管放置、阿托品或麻黃堿應(yīng)用等不良事發(fā)生;具有操作簡單方便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。麻醉腫脹液在膽囊三角注射值得在LC術(shù)中推廣應(yīng)用,以充分發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢。

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