宋蘋 張溪 姚懷國

廣東省中醫(yī)院（廣州510120）

腦卒中是嚴(yán)重危及人類健康的疾病之一，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，該病具有三高特點(diǎn)（高發(fā)病率、高致死率、高致殘率），卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是腦卒中最重要的并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致高致死率、高致殘率的重要原因，SAP的定義由Hilker 2003年首次提出［1-2］，它指腦卒中患者于卒中急性期和后遺癥期出現(xiàn)的肺感染，與腦卒中有直接關(guān)系，它表現(xiàn)除有腦卒中相關(guān)癥狀之外還有發(fā)熱、咳嗽、咯痰甚至呼吸困難等肺部感染癥狀。我國在2010年制定了SAP診治專家共識(shí)，詳細(xì)記錄卒中相關(guān)性肺炎的定義、診斷及危險(xiǎn)因素等［3-4］。雖然目前西醫(yī)對(duì)SAP的診治有規(guī)范的指南，但是抗生素濫用、耐藥菌的產(chǎn)生導(dǎo)致該病的治療仍有很大的困難。許多文獻(xiàn)資料顯示，中醫(yī)在治療SAP取得一定的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合治療該病已表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢，但仍有許多問題尚未解決，如中醫(yī)目前對(duì)SAP的獨(dú)立研究較少，尤其在SAP的中醫(yī)證型分布規(guī)律方面有待進(jìn)一步明確，本研究通過采用現(xiàn)代流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，研究SAP證型分布規(guī)律，以期明確SAP中醫(yī)特點(diǎn)而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究中的121例SAP患者，均源于2012年1月至2015年12月期間在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合病區(qū)住院的患者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治專家共識(shí)》中卒中相關(guān)性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部侵潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱 ≥38 ℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如：肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合余學(xué)慶等［6］建立的肺炎證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，將SAP中醫(yī)證型分為8類，依次為痰熱壅肺、熱入心包、風(fēng)熱襲肺、痰濕壅肺、邪陷正脫、外寒內(nèi)熱、肺脾氣虛、氣陰兩虛。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗死、腦栓塞患者；（2）腦梗塞急性期；（3）經(jīng)腦CT或MRI掃描證實(shí)為腦梗塞，腦栓塞；（4）符合中醫(yī)缺血中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者；（5）近1個(gè)月內(nèi)，未接受過影響本試驗(yàn)觀察的藥物治療；（6）無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾?。ㄈ鐕?yán)重心臟病、肝腎衰竭者等）；（7）受試者自愿并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由腦腫瘤、腦外傷、冠心病和其他心臟病合并心房顫動(dòng)引起的腦栓塞、腦寄生蟲病等；（2）病前半個(gè)月有感染史或入院后采血期間發(fā)生感染性疾病者；（3）腫瘤、自身免疫性疾病、急性心肌梗死、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及周圍血管栓塞性疾病者；（4）1個(gè)月之內(nèi)有特殊治療史（放療、化療、手術(shù)、生物學(xué)制劑治療等）者。（5）發(fā)生腦梗死超過1個(gè)月以上者；（6）任何病史，據(jù)研究者判斷可能增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)或干擾試驗(yàn)結(jié)果。

1.6 數(shù)據(jù)分析 建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)病例報(bào)告表表格的項(xiàng)目由數(shù)據(jù)庫管理員建立相應(yīng)的錄入程序，由各中心數(shù)據(jù)管理員通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)同步錄入，采用2次錄入法。

表1 卒中相關(guān)性肺炎患者主要癥狀頻度表Tab.1 Frequency table of main symptoms of Stroke Associated Pneumonia

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究121例SAP患者，男68例（56.1%），女53例（43.9%）；年齡＞65歲患者，占78.5%；本研究觀察7種SAP患者常見的基礎(chǔ)疾病，其中108例患者合并基礎(chǔ)疾病，占89.2%；合并1種基礎(chǔ)疾病者21例，占17.4%；合并2種基礎(chǔ)疾病者32例，占26.4%；合并3種以上基礎(chǔ)疾病者68例，占56.2%。基礎(chǔ)疾病以高血壓病出現(xiàn)率最高，占53.1%，冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎所占比例均較高。

2.2 主要癥狀 見表1。研究結(jié)果顯示：患者以壯熱，咳嗽，氣促，乏力，精神萎靡，肢冷，納差，便溏，小便黃為主要表現(xiàn)，發(fā)熱癥狀以壯熱為主，體溫可升至39～40℃，占34.7%；咳嗽以嗆咳為主（47例，占38.8%）；氣促81例，占66.9%；乏力70例，占57.9%；意識(shí)狀態(tài)以精神萎靡為主（70例，占57.9%）；四肢厥冷37例，占30.6%；納差76例，占62.8%；便溏53例，占43.8%；小便黃48例，占39.7%。

2.3 痰液變化情況 見表2。痰液從量、色、質(zhì)三方面分析，其中痰量以中等痰量為主（65例，占53.7%）；痰色以黃白相間痰為主（81例，占66.9%）；痰質(zhì)以黏稠難咳為主（52例，占42.9%）。

2.4 主要舌、脈 見表3。舌體顏色以淡紅舌、淡暗舌為主（其中淡紅舌39例，占32.2%；淡暗舌50例，占41.3%）；舌苔苔質(zhì)以薄苔、膩苔為主（其中薄苔30例，占24.8%；膩苔40例，占33.0%）；苔舌以黃苔為主（42例，占34.7%）；脈象以弦脈、細(xì)脈為主（其中弦脈40例，占33.0%；細(xì)脈30例，占24.8%）。

2.5 中醫(yī)證型及其兼證分布 見表4。SAP患者的中醫(yī)基本證型以痰熱壅肺31例（25.62%）、痰濕阻肺26例（21.49%）及肺脾氣虛22例（18.18%）為主，同時(shí)兼瘀血阻絡(luò)。

表2 卒中相關(guān)性肺炎患者痰液頻度表Tab.2 Sputum frequency table for patients with stroke associated pneumonia

表3 卒中相關(guān)性肺炎患者舌苔、脈象頻度表Tab.3 The tongue coating and pulse frequency table of patients with stroke associated pneumonia

表4 卒中相關(guān)性肺炎患者中醫(yī)證型頻度表Tab.4 TCM syndrome type frequency table of stroke associated pneumonia

3 討論

腦卒中患者，尤其是老年患者，由于長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)、腦卒中的體積與部位（如大面積腦梗死、腦出血）、氣管切開等原因，及易并發(fā)肺部感染。卒中后并發(fā)肺部感染往往會(huì)加重患者的病情，國外相關(guān)性研究顯示卒中后肺部感染患者其致死率可增加3倍［7-8］，可見肺部感染是腦卒中患者的重要死因之一，目前西醫(yī)診治SAP已有規(guī)范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大的困難，結(jié)合相關(guān)臨床報(bào)道，考慮主要與患者本身機(jī)體功能障礙、混合感染、耐藥菌產(chǎn)生、不合理應(yīng)用抗生素等有很大關(guān)系，這也為中醫(yī)藥在該病的治療上發(fā)揮提供了契機(jī)，但是目前臨床上仍缺乏統(tǒng)一的SAP的中醫(yī)辨證分型依據(jù)。

在與其他類型的肺部感染比較中，余學(xué)慶等［9］對(duì)32篇有關(guān)肺炎中醫(yī)證型的原始文獻(xiàn)中出現(xiàn)的101個(gè)不同命名的證型，經(jīng)對(duì)證型名稱整理統(tǒng)計(jì)所得結(jié)果：以痰熱壅肺證（50.00%）、風(fēng)熱犯肺證（28.13%）、邪犯肺衛(wèi)證（28.13%）、痰濕阻肺證（28.13%）、肺陰虛證（25.00%）、燥熱傷肺證（18.75%）、氣陰兩虛證（15.63%）為主，與本研究結(jié)果相比，都以痰熱壅肺證為主，癥狀中以咳嗽、咯黃痰、發(fā)熱為主，但本課題中痰濕阻肺證和肺脾虧虛證明顯高于其他類型肺部感染人群。本研究121例SAP患者中，共采集52個(gè)癥狀、15個(gè)舌象，12個(gè)脈象，歸納分析如下：（1）SAP主要癥狀：以壯熱，咳嗽，咳黃白痰，量中，質(zhì)黏稠，氣促，乏力，精神萎靡，肢冷，納差，便溏，小便黃為主，其中壯熱、痰黃、小便黃多為邪毒壅肺，痰熱壅結(jié)體內(nèi)；痰黏稠難咳、納差、便溏多屬脾氣虧虛、痰濕內(nèi)困。（2）舌象：舌色以淡紅、淡暗舌出現(xiàn)頻率較高，尤以淡暗舌更多，鮮紅及降紫舌較少，舌體則以胖大舌為主，舌色以氣虛、血瘀之象比較突出；舌苔以黃、膩苔占較高比例，而少苔則相對(duì)較少，苔黃主熱，苔膩主濕，而厚苔反映病位在里，痰濕停滯。（3）脈象：以弦脈、細(xì)脈為主，弦脈主痰、主熱，細(xì)脈主氣虛、氣血虧虛，SAP患者脈象以虛實(shí)并見為主要特點(diǎn)?？v觀上述四診資料，說明SAP患者存在“肺”、“脾”等臟腑虧虛的特點(diǎn)。

在與其他關(guān)于SAP的中醫(yī)癥候研究報(bào)道中，吳明慧、王謹(jǐn)敏等通過對(duì)153例SAP的中醫(yī)癥候特點(diǎn)分析得出：風(fēng)證出現(xiàn)頻率最高，占72.5%，其余依次為痰證（65.0%）、火熱證（42.5%）、瘀證（37.5%）、氣虛證（27.5%）、陰虛陽亢證（10.0%）；李艷靈、尤可等對(duì)256例SAP的中醫(yī)證型分布規(guī)律總結(jié)，有風(fēng)痰火亢證28例（10.9%）并發(fā)肺炎2例（7.1%），風(fēng)火上擾證14例（5.5%）并發(fā)肺炎2例（14.3%），痰熱腑實(shí)證88例（34.4%）并發(fā)肺炎35例（39.8%），風(fēng)痰瘀阻證12例（4.7%）并發(fā)肺炎2例（16.7%），痰濕蒙神證48例（18.8%）并發(fā)肺炎30例（62.5%），氣虛血瘀證49例（19.1%）并發(fā)肺炎者12例（24.5%），陰虛風(fēng)動(dòng)證17例（6.6%）并發(fā)肺炎2例（11.8%）。結(jié)合以上結(jié)果，以痰熱壅肺證型較為多見，痰濕阻肺所占比例居中，氣虛、陰虛最低，與本課題研究結(jié)果比較，痰熱壅肺證均為SAP的常見及主要的中醫(yī)證型，而本課題中痰濕阻肺證、肺脾兩虛證兩種證型所占比例都較高，這與上述研究結(jié)果存在一定差異，綜合分析，考慮與地域、飲食、發(fā)病時(shí)間、病程長短等影響因素有關(guān)，嶺南地區(qū)多以“濕、熱、風(fēng)、雨”為主要?dú)夂蛱攸c(diǎn)，當(dāng)?shù)厝巳憾嘁詽駸釣轶w質(zhì)特點(diǎn)，故在證型收集過程中，“濕濁”之象較為突出，同時(shí)此次收集病例患者存在年齡偏大、基礎(chǔ)疾病多等情況，“久病耗氣”，“久病必瘀”，患者多數(shù)已表現(xiàn)出肺脾氣虛、瘀血阻絡(luò)的征象，而“痰”仍然是其重要致病因素之一。

因此，通過對(duì)SAP的中醫(yī)證型臨床研究，以及與其他研究結(jié)果的比較得出，SAP的中醫(yī)基本證型以痰熱為主，其次為肺脾氣虛、痰濕阻肺，瘀血之象貫穿其中，病理因素以“痰、熱、虛”為主，更加突出“濕濁、瘀血”的特征。

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