馬貴洲 徐榮和 陳平 蔡志雄 朱稚丹 陳少敏 黃健強 王瑩 王文亮

廣東省汕頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科（廣東汕頭 515031）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并冠脈多支病變的發(fā)生率大約為40%～65%［1］，而且這部分患者的臨床預(yù)后明顯差于單支病變患者。急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）作為STEMI患者的首選治療方法之一，能迅速開通梗死相關(guān)冠脈（IRA），明顯降低患者的病死率及改善預(yù)后。目前ESC及ACC/AHA指南［2-3］均推薦在急診PCI術(shù)中僅對IRA進(jìn)行干預(yù)，然而在對IRA成功行急診PCI之后是否對非梗死相關(guān)冠脈（non-IRA），尤其是重度狹窄的non-IRA進(jìn)行干預(yù)，在時間上及安全性上，目前仍存在爭議。本研究主要針對多支冠脈病變的STEMI患者，在成功進(jìn)行IRA急診PCI術(shù)后，早期干預(yù)重度狹窄的non-IRA，分析評估其臨床可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2016年12月入住我院心血管內(nèi)科并行急診PCI的急性STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診冠脈造影提示冠脈2支或者3支冠脈病變；（2）non-IRA狹窄≥80%為重度狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法判斷IRA；（2）non-IRA為慢性閉塞病變；（3）non-IRA直徑＜2.5 mm。符合以上任何一項者即排除。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 按照指南實施積極冠心病二級預(yù)防，包括抗血小板（無禁忌證者長期服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d服用至少12個月）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類等。

1.2.2 急診PCI（1）術(shù)前：口服負(fù)荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或者負(fù)荷量阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg；（2）術(shù)中：普通肝素按100 U/kg的劑量經(jīng)鞘管注入，操作時間超過1 h則按2 000 U/h額外追加；血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用由術(shù)者決定。

1.2.3 急診PCI術(shù)后 將入選的病例分為兩組（1）僅干預(yù)IRA組：患者拒絕針對non-IRA行PCI治療；急診PCI術(shù)后（即第一次PCI術(shù)后）心源性休克一直無法糾正者。（2）早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組：經(jīng)患者同意，在病情允許情況下，于急診PCI術(shù)后1周左右時間干預(yù)non-IRA。

1.2.3 PCI成功的標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo)血管殘余狹窄少于20%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流TIMI 3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.4 觀察指標(biāo) 住院期間主要不良事件（全因死亡率、嚴(yán)重心律失常如室速、室顫），造影劑腎病、消化道出血、總住院時間等；隨訪期內(nèi)全因死亡率、因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入、反復(fù)心絞痛。

1.2.5 隨訪時間計算 隨訪期內(nèi)失訪者則按最后一次隨訪時間計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 定量資料：正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。定性資料：組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

研究期間共有165例患者入選，其中75例患者在急診PCI術(shù)后同意早期干預(yù)重度狹窄的non-IRA，另外90例患者僅針對IRA進(jìn)行干預(yù)。TRI組與TFI組的年齡、男女比例、既往史（高血壓、糖尿病、腎功能不全）、手術(shù)入路、發(fā)病至再灌注時間、冠脈病變情況、實驗室檢查等項目的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組中，急診PCI與二期PCI的時間間隔為（6.4±2.0）d。見表1。

兩組病例住院期間不良事件的對比：（1）在住院期間死亡率的比較方面，僅干預(yù)IRA組患者病死率為5.56%，而早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組患者病死率為1.33%，似乎早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組具有更低的病死率，但兩者之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）住院期間新發(fā)的急性左心功能不全方面比較，僅干預(yù)IRA組為8.89%，而早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組則為1.33%，結(jié)果顯示早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組新發(fā)生的急性左心功能不全明顯減少，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）造影劑腎病發(fā)生率的比較，僅干預(yù)IRA組為10.00%，而早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組則為20.00%，發(fā)生率似乎翻倍，但在之間的差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（4）住院期間其余方面不良事件的對比：呼吸機應(yīng)用、嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）、消化道出血、肺部感染、菌血癥的發(fā)生率比較方面并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

兩組病例總植入支架數(shù)目、住院時間：（1）僅干預(yù)IRA組病例的總植入支架數(shù)目少于早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組，兩組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.001）；（2）僅干預(yù)IRA組病例的住院天數(shù)也少于早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組，兩組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

兩組病例隨訪時間、隨訪期間不良事件比較：兩組病例隨訪時間1～36個月不等，平均隨訪時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；隨訪時間內(nèi)兩組病例的全因死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復(fù)心絞痛的比較方面，早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組明顯低于僅干預(yù)IRA組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。見表4。

3 討論

急性STEMI患者合并多支冠脈病變的發(fā)生率大約為40%～65%［1］，這部分患者的臨床預(yù)后明顯差于單支病變患者。急診PCI作為STEMI患者的首選治療方法之一，能迅速開通IRA，明顯降低患者的病死率及改善預(yù)后。但針對STEMI合并多支冠脈病變患者，non-IRA的處理目前仍存在爭議。

表1 兩組病例臨床基礎(chǔ)特征Tab.1 Baseline characteristics of patients in two study groups 例（%）

表2 兩組病例住院期間不良事件比較Tab.2 In-hospital adverse events of patients in two study groups 例（%）

2012年 ESC指南［2］及 2013年 ACC/AHA 指南［3］建議除非患者發(fā)生心源性休克及開通IRA后仍有缺血癥狀，否則只能對IRA進(jìn)行干預(yù)。這主要是出于安全方面的考慮，包括手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間延長、風(fēng)險增加、造影劑性腎病和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險增加等原因。但近年來的臨床研究（2013-2015年間的3個隨機對照研究：PRAMI試驗［4］、CvLPRIT 試驗［5］、DANAMI 3 PRIMULTI 試驗［6］）均顯示急診PCI或擇期分期手術(shù)時，對部分STEMI患者考慮行多支血管PCI可能是有利的，而且比較安全?；谶@些研究結(jié)果，2015年ACC/AHA指南［7］做出了更新“對于 STEMI和多支血管病變患者，急診PCI時或在擇期分期PCI時都可考慮對非梗死動脈行PCI處理，推薦等級：IIb”。

關(guān)于何時對non-IRA進(jìn)行干預(yù)，指南并未給出明確說明，我國臺灣學(xué)者LEE等的研究［8］表明在急診PCI術(shù)3周后干預(yù)non-IRA能明顯降低造影劑腎病的發(fā)生率及其他臨床不良事件。但是我國大陸學(xué)者的研究中，如耿學(xué)峰等［9］以及MA等［10］的研究均選擇1周左右進(jìn)行干預(yù)non-IRA，結(jié)果顯示是安全的。

正是基于上述研究背景，本研究主要針對STEMI合并多支冠脈病變患者，在成功行急診PCI術(shù)后，早期（即急診PCI術(shù)后約1周左右時間）針對重度狹窄的non-IRA病變進(jìn)行干預(yù)，以研究該方法的安全性。

表3 兩組病例總植入支架數(shù)目、住院時間Tab.3 Total stents implanted and time of hospital stay in two study groups M（P25 ～ P75）

表4 兩組病例隨訪時間、隨訪期間不良事件比較Tab.4 Length of follow-up and clinical outcomes during follow-up in two study groups 例（%）

在本研究中，急診PCI術(shù)后早期干預(yù)重度狹窄non-IRA的時間間隔顯示為（6.4±2.0）d，與國內(nèi)主要學(xué)者的研究［9-10］基本相似，間隔1周左右的兩次PCI術(shù)并不增加造影劑腎病的發(fā)生率，這可能與造影劑的使用量不高有關(guān)。臺灣學(xué)者LEE等［8］的研究表明在急診PCI術(shù)3周內(nèi)干預(yù)non-IRA增加了造影劑腎病的風(fēng)險，從而引起不良的臨床后果。國外學(xué)者QUARANI等［11］研究顯示在 STEMI合并多支冠脈病變的患者中，針對non-IRA進(jìn)行干預(yù)時，造影劑腎病的發(fā)生率高于僅干預(yù)IRA組。在本研究中雖然兩組的造影劑腎病發(fā)生率并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但其發(fā)生率之間的比值：早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組與僅干預(yù)IRA組之比為20.00%vs.10.00%，因此需注意樣本量偏少導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)方面無法出現(xiàn)差異。因此在進(jìn)行早期干預(yù)重度狹窄non-IRA時，仍需注意盡量減少造影劑用量，以降低造影劑腎病的發(fā)生率。

本研究中，僅干預(yù)IRA組的住院期間死亡率為5.56%，而早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組的死亡率為1.33%，這似乎顯示早期干預(yù)non-IRA能降低住院期間的全因死亡率，但其差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。住院期間新發(fā)的急性左心功能不全方面比較，僅干預(yù)IRA組為8.89%，而早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組則為1.33%，結(jié)果顯示早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組新發(fā)生的急性左心功能不全明顯減少，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示早期干預(yù)重度狹窄non-IRA能減少由心肌缺血所致的心功能不全，在之后的隨訪中也得到驗證。在住院期間其他不良事件的比較方面，如呼吸機應(yīng)用、嚴(yán)重心律失常（室速/室顫）、消化道出血、肺部感染、菌血癥的發(fā)生率，兩組相比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。從另一角度顯示早期干預(yù)重度狹窄non-IRA并不增加患者的住院期間死亡率及其他不良事件的發(fā)生率，提示早期干預(yù)重度狹窄non-IRA時安全可行的。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似［4-6］，但仍有待更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實。

本研究中，在總植入支架數(shù)目及住院時間方面的對比，早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組由于兩次進(jìn)行PCI術(shù)，因此其總植入支架數(shù)目、總住院時間無疑要比僅干預(yù)IRA組高。

在長期隨訪中，CVLPRIT研究［5］隨訪12個月表明：相比僅干預(yù)IRA組，針對non-IRA完全血運重建組的死亡率、再發(fā)心梗、心衰的發(fā)生率更低，早期的獲益似乎更大。2015年國內(nèi)學(xué)者耿學(xué)峰等［9］的研究中平均隨訪35個月結(jié)果表明早期介入non-IRA組的主要不良心臟事件（死亡和再發(fā)心肌梗死）、靶血管再次血運重建發(fā)生率明顯低于僅干預(yù)IRA組。在本研究中，隨訪期內(nèi)全因死亡率兩組對比并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與隨訪時間較短有關(guān)（平均隨訪時間中位數(shù)僅為：僅干預(yù)IRA組為6個月；早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組則為8個月）。而在本研究中，其余不良事件如因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復(fù)心絞痛的比較方面，早期干預(yù)重度狹窄non-IRA組均明顯低于IRA組，提示早期針對重度狹窄non-IRA進(jìn)行干預(yù)獲益更大。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：急性STEMI合并多支冠脈病變患者，在行急診PCI之后早期對重度狹窄non-IRA采取PCI策略是安全可行的。雖然并不能減少住院期間及隨訪期間的病死率，但可以減少因心衰再次住院、因ACS再次住院、再次冠脈介入以及反復(fù)心絞痛的發(fā)生率。

本研究的局限之處為單中心研究，入選病例較少，隨訪時間較短且參差不齊，因此仍有待大規(guī)模多中心臨床研究進(jìn)一步證實。

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