梁青春 楊一梅 周芹 李金河 靳三慶
1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科(廣州 510630);2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(廣州 510080);3中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科(廣州 510000)
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,肥胖人口占全部人口的比率逐漸上升,而體質(zhì)指數(shù)(body mass index BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)是世界公認(rèn)的較好評估肥胖的人體測量指標(biāo),根據(jù)已確定的亞太的標(biāo)準(zhǔn)[1]:BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低,18.5 kg/m2≤BMI<23 kg/m2為體質(zhì)量正常,BMI≥ 23 kg/m2為超重或肥胖。目前臨床外科學(xué)發(fā)展迅速,氣管插管全麻技術(shù)越來越廣泛應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中,機械通氣期間必須監(jiān)測呼吸參數(shù)。既往研究表明通氣不足會引起肺泡塌陷和通氣血流比例失調(diào)[2],造成肺不張、低氧血癥等,適當(dāng)?shù)母咄庥欣麥p少肺泡塌陷[3],但過度通氣或高氣道壓力容易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)[4],所以合理的設(shè)置呼吸參數(shù)有利于減少呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥。目前設(shè)置呼吸參數(shù)常用的指標(biāo)有實際體質(zhì)量和理想體質(zhì)量[5],然而筆者在臨床工作中觀察到不同體質(zhì)指數(shù)患者胖瘦程度不同,其呼吸參數(shù)可能存在差異,而目前用體質(zhì)指數(shù)作為呼吸參數(shù)設(shè)置指標(biāo)的研究報導(dǎo)甚少,因此本研究目的旨在探討不同體質(zhì)指數(shù)患者氣管插管全麻期間呼吸參數(shù)的變化特點,觀察體質(zhì)指數(shù)是否是設(shè)定呼吸參數(shù)的參考指標(biāo),為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。
1.1 一般資料 在我院擬行中耳炎手術(shù)患者,入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,年齡20~ 60歲,手術(shù)時間2~3 h。排除標(biāo)準(zhǔn):有呼吸系統(tǒng)疾病患者,氣管切開者,心功能障礙患者,肝腎功能異常患者。依據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為體質(zhì)量過低組32例(B1組,BMI<18.5 kg/m2),體質(zhì)量正常組36例(B2組,18.5 kg/m2≤ BMI<23 kg/m2),超重或肥胖組34例(B3組,BMI≥ 23 kg/m2)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,通過醫(yī)院倫理委員會同意。3組患者在性別、年齡、ASA分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 患者麻醉誘導(dǎo)時給予:舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚 1 ~ 2.0 mg/kg,順阿曲庫銨 0.3 mg/kg,咪達(dá)唑侖0.05~0.1 mg/kg,誘導(dǎo)后在喉鏡明視下經(jīng)口置入ID 7.0~7.5 mm號氣管導(dǎo)管,氣管插管后接麻醉機行機械通氣(IPPV容量通氣模式),初始潮氣量(VT)設(shè)置為8 mL/kg、頻率12次/min,吸入純氧,氧流量2 L/min,吸呼比(I/E)為1∶2。
氣管插管后,靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·min),丙泊酚3~5 mg/(kg·h),吸入1.5%~2.5%的七氟烷,使BIS維持在40~60之間。機械通氣15 min后,調(diào)節(jié)VT,每次VT調(diào)整幅度為增減0.5 mL/kg,使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35~45 mmHg之間。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)的動脈血氣參數(shù):動脈血PH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。記錄患者潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)的吸入潮氣量(VTi)、呼出潮氣量(VTe)、PETCO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計描述,計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。組間比較方差齊時用單因素方差分析,多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組患者各時間點動脈血氣參數(shù)比較 3組患者各時間點pH、PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B3組的PaCO2小于B1組和B2組(P< 0.05),見表1。
表1 各時間點動脈血氣參數(shù)比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s
表1 各時間點動脈血氣參數(shù)比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s
注:與B1組比較,*P < 0.05;與B2組相比,#P < 0.05
指標(biāo)pH組別T1T2T3 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數(shù)32 36 34 32 36 34 32 36 34 7.41±0.03 7.42±0.03 7.43±0.04 509.3±59.2 494.5±91.6 476.8±96.9 44.1±4.3 43.6±4.3 41.8±4.2*#7.41±0.05 7.42±0.04 7.43±0.03 497.4±47.5 488.6±95.1 476.2±86.9 44.2±4.5 43.5±4.1 41.2±4.2*#7.41±0.04 7.42±0.03 7.43±0.02 512.0±46.2 510.5±74.3 502.5±74.8 45.1±4.1 43.7±4.4 41.3±4.1*#
2.2 3組患者各時間點呼吸參數(shù)的比較 與B2組相比,T1-3各時間點,B1組的VTi、VTe、Cdyn 較大,B3組的較?。≒< 0.05);B1組的Ppeak、Pplat較小,B3組的較大(P< 0.05);B1組的PETCO2較大(P>0.05),B3組的較?。≒< 0.05)。見表2。
氣管插管機械通氣時由于氣道壓與自主呼吸時相反,即正常吸氣時氣道內(nèi)為負(fù)壓,而機械通氣則為正壓,這種氣道壓的反??赡軙餠ILI。臨床上發(fā)生的VILI可能的原因是容積傷、氣壓傷和肺萎陷傷等[6]。近年來,肺損傷引起了廣泛的關(guān)注,針對肺損傷許多研究提出保護性肺通氣策略[7],這其中往往涉及到呼吸參數(shù)的設(shè)置,而臨床麻醉中如何合理設(shè)置呼吸參數(shù)才能避免呼吸機相關(guān)性肺損傷更需要進一步的研究。而體質(zhì)指數(shù)對呼吸參數(shù)設(shè)置的影響尚少見報導(dǎo),所以筆者設(shè)置了本課題。
在氣管插管全麻機械通氣期間,常規(guī)要監(jiān)測患者呼吸參數(shù)的變化,而 VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn 是最常使用的監(jiān)測指標(biāo)[8],在臨床工作中往往會調(diào)整呼吸參數(shù)潮氣量(VT)使PET-CO2維持在35 ~ 45 mmHg之間[9],而潮氣量往往是根據(jù)實際體重來設(shè)置,VT初始設(shè)置值為8~10 mL/kg[10],然而實際體質(zhì)量一樣的患者由于身高的差異,其所需要的潮氣量很可能也是有差異的,鄧軍等[11]研究認(rèn)為超重或者肥胖患者根據(jù)實際體質(zhì)量設(shè)置的潮氣量要比根據(jù)理想體質(zhì)量設(shè)置的潮氣量要高出13%以上,這也意味不同體質(zhì)指數(shù)的患者其潮氣量可能也不同。本研究結(jié)果表明,體質(zhì)量偏低患者比正常體質(zhì)量患者所需要的潮氣量要大14%,而超重或肥胖患者則比正常體重患者需要的潮氣量小9%,體質(zhì)指數(shù)偏低或偏高患者其潮氣量超出了8~10 mL/kg范圍;因而根據(jù)體質(zhì)指數(shù)設(shè)置潮氣量一方面可以降低體重偏低患者通氣不足出現(xiàn)肺泡塌陷和通氣血流比例失調(diào)的概率,另一方面可以降低超重或肥胖患者過度通氣或高氣道壓力發(fā)生VILI的發(fā)生率。
氣管插管全麻患者術(shù)中PETCO2和PaCO2相關(guān)性較好[12],PaCO2一般高于 PETCO2,其差值在 5 ~10 mmHg[13],本研究選擇的是中耳炎手術(shù),所有患者的PETCO2和PaCO2都在正常范圍,而超重或肥胖患者各時間點的PETCO2和PaCO2均較低,說明了超重或肥胖患者應(yīng)該設(shè)置更加小的潮氣量才能使PETCO2和PaCO2更加接近正常體重患者組,以上說明目前臨床上傳統(tǒng)單純根據(jù)體質(zhì)量來設(shè)置潮氣量可能是不合理的。氣道壓力和肺動態(tài)順應(yīng)性也是反應(yīng)呼吸功能的重要參數(shù),機械通氣時氣道壓力過大也會引起肺損傷[14],肺動態(tài)順應(yīng)性下降則可能增加氣道壓力,肺動態(tài)順應(yīng)性也是反應(yīng)肺功能的重要呼吸參數(shù)[15-17],本研究中氣道壓力和肺動態(tài)順應(yīng)性都在正常范圍,但隨著體質(zhì)指數(shù)增加氣道壓力有增高的趨勢,肺動態(tài)順應(yīng)性有下降的趨勢,可能與胸部脂肪堆積、膈肌上抬和肺容量下降等因素相關(guān)[18]。
綜上所述,不同體質(zhì)指數(shù)患者全麻機械通氣期其呼吸參數(shù)是存在差異的,體質(zhì)指數(shù)可作為呼吸參數(shù)設(shè)置的參考指標(biāo),然而本研究總樣本數(shù)偏少,往后可進行多中心大樣本的臨床研究,尋找根據(jù)體質(zhì)指數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)的直接關(guān)系,并在臨床中進行推廣。
表2 各時間點呼吸參數(shù)比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s
表2 各時間點呼吸參數(shù)比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s
注:與B1組比較,*P < 0.05;與B2相比,#P < 0.05
時點 組別T1 T2 T3 B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數(shù)32 36 34 32 36 34 32 36 34 VTi(mL/kg)10.1±1.1 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.2±1.2 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.3±1.0 8.8±0.9*7.7±0.6*#VTe(mL/kg)9.8±1.1 8.6±0.7*7.4±0.6*#9.8±1.0 8.6±0.7*7.5±0.7*#9.8±1.0 8.6±0.9*7.4±0.6*#Ppeak(cmH2O)12.8±1.2 14.1±1.5*16.1±1.7*#13.2±1.2 14.2±1.3*16.5±1.6*#13.2±1.1 14.2±1.5*16.5±1.7*#Pplat(cmH2O)11.8±1.2 12.5±1.4*14.4±1.8#11.8±1.1 12.6±1.5 14.6±1.7*#11.8±1.1 12.6±1.6*14.6±1.8*#PETCO2(mmHg)38.4±1.2 37.8±1.9 35.9±1.5*#38.4±1.2 37.6±1.8 35.8±1.8*#37.8±1.3 37.3±1.6 35.8±1.3*#Cdyn(mL/cmH2O)47.0±8.1 45.1±9.1*40.1±7.5*#47.1±8.2 45.2±9.3*40.2±7.6*#47.2±8.1 45.0±9.3*40.0±7.6*#
參考文獻
[1]WHO EXPERT CONSULTATION.Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies[J].Lancet,2004,363(9403):157-163.
[2]FUTIER E,CONSTANTIN J M,PAUGAMBURTZ C,et al.A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery[J].N Engl J Med ,2013,369(5):428-437.
[3]SOUSSE L E,HERNDON D N,ANDERSEN C R,et al.High tidal volume decreases adult respiratory distress syndrome,atelectasis,and ventilator days compared with low tidal volume in pediatric burned patients with inhalation injury[J].J Am Coll Cardiol,2015,220(4):570-578.
[4]MASSIMO C,MIRIAM G,CHIARA C,et al.Mechanical power and development of ventilator-induced lung injury[J].Anesthesiology,2016,124(5):1100-1108.
[5]JARRETT W A,MILITSAKH O,ANSTAD M,et al.Endoscopic sinus surgery in cystic fibrosis:effects on pulmonary function and ideal body weight[J].Ent-Ear Nose Throat,2004,83(2):118-121.
[6]SHEKAR K ,F(xiàn)RASER J F.Ventilator-induced lung injury[J].N Engl J Med,2014 ,370(10):452-452.
[7]PEREIRA V,SNETO A,CARDOSO S O,et al.Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and risk of acute lung injury,mortality,pulmonary infection,and atelectasis:a meta-analysis[J].Crit Care,2013,17(3):1-25.
[8]馬欣,董?,|,何艷輝,等.不同通氣策略對婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸動力學(xué)和血清CC16的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(9):1495-1497.
[9]MILLER R D,ERIKSSON I L,F(xiàn)LESISHER L A,et al.Miller′s Anesthesia 8th edition,chapter51,respiratory monitoring[J].Churhcill Living-stone,2015:1554-1556.
[10]鄧小明,姚尚龍,于布為.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:2413.
[11]鄧軍,韋克,黃仕英,等.2種潮氣量對超重或肥胖患者全麻機械通氣的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,11(5):1612-1614.
[12]MONU Y,ELMATI PRAVEEN R,ASHIMA S,et al.The effect of position on PaCO2 and PETCO2 in patients undergoing cervical spine surgery in supine and prone position[J].J Neurosurg Anesth,2017,29(3):298-303.
[13]林飛,潘靈輝,錢衛(wèi),等.單肺通氣時不同潮氣量對肺癌根治術(shù)患者呼吸力學(xué)及血氣的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志 ,2012 ,28(19):3201-3203.
[14]昕禾,劉庭華,陳龍,等.高吸氣峰壓誘發(fā)呼吸機所致肺損傷及呼氣末氣道正壓的保護作用[J].心肺血管病雜志,2014,33(6):886-889.
[15]BABIK B,CSORBA Z,CZOVEK D,et al.Effects of respiratory mechanics on the capnogram phases:importance of dynamic compliance of the respiratory system[J].Crit Care,2012,16(5):R177.
[16]羅文恒,成世炬,葉芬芳.中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差在感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(4):605-607.
[17]鄭秀瓊,陳映琳,蔡博,等.延續(xù)性護理對慢阻肺患者戒煙情況及肺功能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(7):1073-1075.
[18]MAHDEV S,SALOME C M,BEREND N,et al.The effect of low lung volume on airway function in obesity[J].Resp Physiol Neurobi,2013,188(2):192.