騰帥 白中樂(lè) 陶海龍 邢軍輝 申玉鑫 李凌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450052）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的一種 快速心律失常。房顫可顯著降低運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，且會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，最終增加1.5～2倍的全因病死率。近10余年來(lái)射頻消融術(shù)廣泛應(yīng)用于房顫的治療［1］，文獻(xiàn)報(bào)道房顫射頻消融1年的成功率在60%～80%之間，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)。已有研究［2］報(bào)道房顫類型、左心房容積、器質(zhì)性心臟病、左心功能不全等與房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)有很重要的相關(guān)性。DI BIASE等［3］報(bào)道了大約27%的房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)與左心耳有關(guān)，進(jìn)行左心耳隔離可減少房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)。HOCINI及其團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)部者分患的房性心動(dòng)過(guò)速來(lái)源于左心耳，這種類型的房速占行陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者的11%［4］。已有研究［5-6］報(bào)道左心房容積（left atrial volume，LAV）與房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性，然而關(guān)于左心耳容積（left atrial appendage volume volume，LAAV）與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性的報(bào)道較少。本研究旨在通過(guò)探討左心耳容積與心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，評(píng)估較大左心耳容積對(duì)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及數(shù)據(jù)采集 收集2014年6月至2016年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院由同一術(shù)者完成房顫射頻消融術(shù)的患者66例，其中男41例，女25例，陣發(fā)性房顫46例，持續(xù)性房顫20例，根據(jù)1年隨訪結(jié)果分為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組。房顫類型依據(jù)2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)為：首次行房顫射頻消融術(shù)；術(shù)前行64層螺旋CT未發(fā)現(xiàn)左房血栓的患者，且左心房和左心耳內(nèi)造影劑充盈充分，可分辨出其邊界。排除標(biāo)準(zhǔn)為：甲亢性房顫、合并左心功能不全、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、腎功能不全、家族性高膽固醇血癥、血液系統(tǒng)疾病的患者。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)采集患者的人口學(xué)資料、生活方式、基礎(chǔ)心臟疾病、伴隨疾病，以及實(shí)驗(yàn)室檢查［B型鈉尿肽前體（pro-BNP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（T-CHO）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］，心臟彩超參數(shù)［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）、左心房前后徑］，左心房CT參數(shù)［左心房容積（LAV）、左心耳容積（LAAV）］。

1.2 電生理檢查及射頻消融術(shù) 術(shù)前所有患者均皮下注射低分子肝素或口服華法林抗凝治療。局麻藥物作用下穿刺左股靜脈，放置10極可調(diào)彎冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑行房間隔穿刺進(jìn)入左心房，置入Swartz鞘管。經(jīng)鞘管進(jìn)行左右肺靜脈造影，明確肺靜脈解剖特點(diǎn)，經(jīng)Swartz鞘管送入三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）專用冷水灌注導(dǎo)管置入肺靜脈和左心房，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下，依據(jù)肺靜脈造影、左房電位及肺靜脈電位重建左房三維模型，精確標(biāo)測(cè)雙側(cè)肺靜脈前庭位置環(huán)繞肺靜脈消融，陣發(fā)性房顫行環(huán)肺靜脈消融，對(duì)持續(xù)性房顫患者，增加左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部和三尖瓣峽部線性消融。消融終點(diǎn)為心房肺靜脈電隔離，且陣發(fā)性房顫消融結(jié)束后，房顫不能誘發(fā)，持續(xù)性房顫射頻消融后，驗(yàn)證二、三尖瓣峽部消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。消融參數(shù)設(shè)定：功率35 W，預(yù)設(shè)溫度43℃，重建左房三維模型時(shí)生理鹽水灌注速度2 mL/min，消融時(shí)生理鹽水灌注速度17 mL/min。

1.3 肺靜脈CT成像及LAAV的測(cè)定 術(shù)前常規(guī)行左心房64層增強(qiáng)螺旋CT（HDCT 64-MSCT），獲取肺靜脈及左房圖像，碘對(duì)比劑注射后，進(jìn)行圖像掃描，掃描后圖像在advantage workstation 4.4圖像工作站三維重建，重建方法為容積重建、多平面重建和曲面重建，明確有無(wú)左心房血栓形成，行左心房及肺靜脈三維重建，進(jìn)行LAV測(cè)定、LAAV測(cè)定。

1.4 隨訪及房顫房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā) 所有行房顫射頻消融術(shù)患者隨訪1年，術(shù)后繼續(xù)口服抗心律失常藥物及抗凝藥物至少3個(gè)月，口服華法林抗凝［1］（維持國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR 2～3）。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，詢問(wèn)相關(guān)臨床癥狀，據(jù)患者情況行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為：3個(gè)月空白期之后，12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到房顫再次發(fā)作或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s的快速房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。組間分類變量采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間定量資料比較，據(jù)正態(tài)性及方差齊性的不同，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析，分析與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。繪制ROC曲線評(píng)估LAAN對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，據(jù)約登指數(shù)選取最佳的臨界值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù) 所有患者均成功行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)心房血栓、左心房食管瘺、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與非發(fā)組的性別、年齡、高血壓、冠心病等疾病、吸煙比例、飲酒比例、血脂水平、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）、首發(fā)房顫年齡、術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間、CHA2DS2-VAS積分、CHADS2積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病比例、左房前后徑值、LAV、LAAV、B型鈉尿肽前體（pro-BNP）水平復(fù)發(fā)組明顯高于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床基線數(shù)據(jù)的比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data between recurrent and non-recurrent patients 例（%）

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組輔助檢查結(jié)果Tab.2 Results of adjuvant examination in recurrent and non-recurrent groups ±s

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組輔助檢查結(jié)果Tab.2 Results of adjuvant examination in recurrent and non-recurrent groups ±s

統(tǒng)計(jì)量年齡（歲）BMI（kg/m2）首發(fā)房顫年齡（歲）術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間（月）TG（mmol/L）T-CH0（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）pro-BNP（pg/mL）TP（U/L）GLOB（U/L）ALB（U/L）CHA2DS2-VAS積分CHADS2積分LVEF（%）左房前后徑值（mm）LAAV（cm3）LAV（cm3）LAAV+LAV（cm3）復(fù)發(fā)組（n=18）54.06±10.32 24.69±3.96 54.06±10.811 28.01±44.82 1.67±0.80 4.13±0.83 1.11±0.31 2.68±0.68 1 163.8±1 191.88 65.59±4.36 23.83±4.13 41.53±3.74 1.72±1.32 0.83±0.707 61.28±1.84 40.17±4.55 16.07±6.56 146.28±48.18 162.65±50.92非復(fù)發(fā)組（n=48）56.44±10.85 24.89±2.36 52.52±12.08 52.25±86.12 1.68±1.98 3.96±0.73 1.08±0.27 2.48±0.65 453.04±480.37 65.34±5.33 24.76±5.69 41.14±2.69 1.13±1.08 0.56±0.82 61.81±6.89 35.94±6.83 10.41±3.28 118.25±47.86 128.66±49.30 t（Z）值-0.879-0.864-0.973-1.566-0.799 1.242-0.246 1.084-2.726 0.176-0.029 0.462-1.733-1.753-1.131 2.902-3.801-2.491-2.635 P值0.379 0.388 0.331 0.117 0.424 0.219 0.805 0.283 0.006 0.861 0.977 0.645 0.083 0.080 0.190 0.006＜0.001 0.013 0.008

表3 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of postoperative recurrence of atrial fibrillation

表4 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative recurrence of atrial fibrillation

2.2 Logistic回歸分析 以糖尿?。ㄊ?1，否=0）、B型鈉尿肽前體（pro-BNP）、左心房前后徑值、LAV、LAAV、LAV及LAAV之和為自變量，房顫術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量（非復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1）行單因素Logistic回歸分析，提示糖尿病，高B型鈉尿肽前體（pro-BNP）水平、較大的左心房前后徑值、較大的LAAV是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。多因素Logistic回歸分析顯示，較大的LAAV、高水平B型鈉尿肽前體（pro-BNP）為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

2.3 ROC曲線 繪制左心耳容積預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.806（95%CI：0.689～0.922，P＜0.001），左心耳容積（LAAV）＞11.61（cm3）時(shí)，預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為68.8%，特異度為83.3%，具有一定的診斷價(jià)值。

3 討論

目前，房顫射頻消融術(shù)已成為房顫治療的首選治療方法之一，但是仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。在本研究中房顫射頻消融術(shù)后1年成功率為72.7%，其中持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后1年成功率為60%，陣發(fā)性射頻消融房顫術(shù)后1年成功率為78.2%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致［1］。既往研究［2，7］報(bào)道房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與多種因素相關(guān)，如左心房容積、左心房前后徑值等，而本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫，較大的左心耳容積是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，尤其是當(dāng)左心耳容積＞11.61 cm3時(shí)。同時(shí)，B型鈉尿肽前體（pro-BNP）水平升高也是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

文獻(xiàn)報(bào)道房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)與左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房前后徑大小、房顫持續(xù)時(shí)間、器質(zhì)性心臟病、高血壓病等有一定的關(guān)系［2］，這些因素與房顫的發(fā)生及維持基質(zhì)有一定的相關(guān)性。另外，KOHáRI等［7］報(bào)道左心房容積與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的相關(guān)性，HU等［8］報(bào)道的孤立性房顫消融術(shù)后患者隨訪5年結(jié)果，發(fā)現(xiàn)左心房前后徑大小與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性。相比較而言，本研究納入了陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者，隨訪時(shí)間為1年，發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組左心耳容積值、左心房前后徑值及LAV值均大于非復(fù)發(fā)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析提示左心耳容積是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與PINTO的報(bào)道相一致［9］。目前，關(guān)于左心耳參于房性心律失常的報(bào)道越來(lái)越多，已有文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］左心耳與房顫的發(fā)生及維持基質(zhì)具有一定的相關(guān)性。就解剖特點(diǎn)而言，左心耳與左心房連接范圍較為廣泛，連接部位心肌纖維復(fù)雜交錯(cuò)，連接部位各向異性的心肌纖維使該部位具有易產(chǎn)生房性心動(dòng)過(guò)速的電生理特性。并且，左心耳內(nèi)的梳狀肌具有導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或緩慢傳導(dǎo)以及局部折返形成的電生理特性，更加有利于房性心律失常的發(fā)生。DI BIASE報(bào)道［10］環(huán)肺靜脈消融后經(jīng)驗(yàn)性電隔離左心耳，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，額外行左心耳電隔離術(shù)能顯著減少房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。該研究提示，左心耳可能作為觸發(fā)灶參與了部分房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，較大的左心耳容積是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示左心耳容積增大可能更易導(dǎo)致來(lái)源于左心耳的房性心律失常的發(fā)生。

本研究通過(guò)繪制左心耳容積預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.806，具有中等診斷價(jià)值，LAAV＞11.61（cm3）時(shí)，預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為68.8%，特異度為83.3%。通過(guò)術(shù)前測(cè)得左心耳容積大小，可提前識(shí)別房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊?。

本研究發(fā)現(xiàn)pro-BNP也是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與ZOGRAFOS等［11］的報(bào)道相一致，心房顫動(dòng)時(shí)，循環(huán)周期的不規(guī)則導(dǎo)致心輸出量減少，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓和心房壓升高，心房容量和壓力升高，從而導(dǎo)致心房增大，心房發(fā)生重構(gòu)，如心房肌肥厚、空泡樣變性、纖維增多、心肌壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等，可促進(jìn)心房分泌pro-BNP增多，因此血漿pro-BNP能夠一定程度上反映了心房重構(gòu)［12］。

本研究得出的結(jié)論是，較大的LAAV是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。當(dāng)然本研究的也具有一定的局限性，首先，為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間短，房顫的復(fù)發(fā)也與術(shù)者水平有關(guān)，其次，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)發(fā)作主要是通過(guò)門(mén)診檢查和癥狀詢問(wèn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，這可能低估了房顫復(fù)發(fā)的真正發(fā)生率。

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