郭韜 劉倩薇 武江 郭非

1河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外二科（石家莊050051）；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科（石家莊050000）

局灶性皮層發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）是在胚胎發(fā)育早期神經(jīng)元增殖、移行過程中受到遺傳或環(huán)境等因素影響而形成的異常結(jié)構(gòu)，為難治性癲癇常見病因，手術(shù)是治療FCD所致癲癇的有效方法。術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)、難點(diǎn)是精確定位FCD致癇灶及其與癲癇患者語言和記憶、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)位置關(guān)系［1］，但部分FCD因形態(tài)結(jié)構(gòu)改變細(xì)微，識(shí)別困難［2］。目前對(duì)此類患者多采用顱內(nèi)電極埋藏的方法確定手術(shù)范圍，但創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，患者難以接受。河北省人民醫(yī)院2012年4月至2015年4月期間，應(yīng)用腦磁圖（magnetoencephalograph，MEG）聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在FCD所致額顳癲癇手術(shù)治療中取得滿意療效。本研究回顧分析44例難治性額顳癲癇患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例患者，其中男25例，女19例，年齡17～47歲，平均（36.30± 8.51）歲，發(fā)病年齡4～37歲，平均（11.95±6.59）歲，病史8～26年，平均（11.35±6.11）年，均為右利手。全部患者均長(zhǎng)期口服2種及以上的抗癲癇藥物治療，服藥時(shí)間1.5～24年，不能控制癲癇發(fā)作。符合難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，適合手術(shù)治療。本研究課題得到河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。各位患者及家屬術(shù)前均在充分告知的基礎(chǔ)上，自愿簽署知情同意書和相關(guān)文件。

1.2 術(shù)前致癇灶定位及語言、記憶功能評(píng)估 （1）影像學(xué)檢查：應(yīng)用美國(guó)GE公司3.0T MRI，明確有無病灶，皮層及海馬等細(xì)節(jié)有無異常。（2）視頻腦電圖（video-electroencephalography，VEEG）檢查：應(yīng)用美國(guó)Nicolet64導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)安置電極，描記清醒、睡眠期腦電，捕捉發(fā)作期腦電圖3～5次，根據(jù)發(fā)作間期和發(fā)作期異常放電，結(jié)合發(fā)作期臨床表現(xiàn)，定位致癇灶。（3）MEG檢查：用芬蘭NeuroMEG公司設(shè)計(jì)的MEGSegmentation軟件對(duì)MRI原始圖像進(jìn)行三維重建，獲得三維立體腦圖像。用芬蘭NeuroMEG公司設(shè)計(jì)的MEG-MRI Integration軟件將MEG所獲得的腦功能信息與MRI獲得的解剖結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行疊加，完成三維腦功能圖像。MEG檢查定位致癇灶同時(shí)對(duì)受試者用視覺語言刺激或是聽覺語言刺激來激活語言區(qū)，對(duì)語言及運(yùn)動(dòng)、體感功能區(qū)皮層定位。（4）采用韋氏成人智力測(cè)試量表進(jìn)行智商、記憶和語言檢查。得出并記錄患者的總智商（full intelligence quotient，F(xiàn)IQ）、言語智商（verbal intelligence quotient，VIQ）以及操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、記憶商（memory quotient，MQ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查 44例患者均行3.0T頭MRI檢查。MRI未見異常16例；皮層灰白質(zhì)分界不清、萎縮10例，海馬體積或信號(hào)異常4例；考慮FCD復(fù)合病變14例。

2.2 VEEG檢查 44例患者行長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)，均捕捉到發(fā)作間期癇樣放電和慣常發(fā)作。診斷顳葉癲癇33例，額葉癲癇11例。

2.3 MEG檢查 44例患者M(jìn)EG檢查發(fā)作間歇期癇樣放電檢出率為100%。均未捕捉到癲癇發(fā)作。明確聽覺性語言中樞及運(yùn)動(dòng)性語言中樞側(cè)別和位置，同時(shí)完成軀體運(yùn)動(dòng)、體感功能區(qū)定位（圖1、2）。28例語言優(yōu)勢(shì)半球在左側(cè)，16例在右側(cè)。

2.4 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)操作及手術(shù)方法 應(yīng)用美國(guó)Medtronic Stealhealth S7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)前1 d從顱底至顱頂連續(xù)軸位無間隔CT薄層掃描，掃描層厚2 mm。MRI增強(qiáng)掃描，加做MRA、MRV、DTI。CT、MRI、MEG圖像資料通過光盤輸入導(dǎo)航系統(tǒng)融合、進(jìn)行頭顱各組織結(jié)構(gòu)及FCD的三維重建，標(biāo)定FCD附近的神經(jīng)、血管、功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)（圖3、4），設(shè)計(jì)手術(shù)入路。

患者全麻后Mayfield頭架固定，鼻尖、外耳道、眉間、眼外眥等解剖標(biāo)志導(dǎo)航注冊(cè)，平均注冊(cè)誤差控制在3 mm以內(nèi)。探針定出FCD體表投影，結(jié)合頭部解剖標(biāo)志設(shè)計(jì)切口。常規(guī)開顱，打開骨窗及硬膜前后均用探針再次導(dǎo)航，確定FCD的部位、范圍。術(shù)中在導(dǎo)航探針引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)了解到達(dá)的解剖部位，結(jié)合術(shù)前圖像融合結(jié)果與術(shù)中所見及時(shí)掌握FCD毗鄰的神經(jīng)、血管、功能區(qū)等結(jié)構(gòu)及FCD的切除范圍，配合皮層電極監(jiān)測(cè)，在安全的前提下盡量切除FCD。為減少術(shù)中腦組織移位，操作盡量避免腦脊液流失。

2.5 術(shù)后隨訪 44例患者手術(shù)順利，術(shù)后無血腫、感染、失語及肢體功能障礙發(fā)生。病理報(bào)告：FCDⅠa 3例，Ⅰb 3例，Ⅰc型6例，F(xiàn)CDⅡa 6例，Ⅱb 7例，F(xiàn)CDⅢa 3例，Ⅲb 3例，Ⅲc 5例，Ⅲd 8例?；颊咝g(shù)后常規(guī)服用抗癲癇藥物，定期復(fù)查血藥濃度，肝腎功能及VEEG；術(shù)后隨訪13～44個(gè)月，平均26.8個(gè)月，根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的Engel′s標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，Engel′sⅠ級(jí)18例，Engel′sⅡ級(jí)22例，Engel′sⅢ級(jí)4例。術(shù)前與術(shù)后1年復(fù)測(cè)智商、記憶和語言功能比較，術(shù)后患者FIQ與VIQ提高（P＜0.05），PIQ、MQ無明顯變化（P＞0.05）。見表1。，

圖1 MEG顯示右額致癇灶及功能區(qū)Fig.1 MEG shows the right frontal epilepsy and functional areas

圖2 MEG顯示左顳致癇灶伴海馬硬化及功能區(qū)Fig.2 MEG shows the left temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis and functional area

圖3 右額病變神經(jīng)導(dǎo)航MRI融合圖像，DTI顯示右側(cè)錐體束稀疏、變形移位Fig.3 Right frontal lesion of the neuronavigation MRI fusion image，DTI showed the right pyramidal tract sparse，deformation shift

圖4 MRA、MRV圖像神經(jīng)導(dǎo)航三維重建Fig.4 3D reconstruction of MRA and MRV image neural navigation

3 討論

現(xiàn)代癲癇外科不僅要求切除致癇灶而且要求最大限度地保護(hù)患者腦功能，提高其生存質(zhì)量。在癲癇術(shù)前進(jìn)行語言和記憶的評(píng)估，防止術(shù)后發(fā)生不可逆性損傷，是癲癇手術(shù)治療的重要組成部分。本組資料，顳葉癲癇33例，額葉癲癇11例。顳葉內(nèi)側(cè)的海馬結(jié)構(gòu)主要負(fù)責(zé)記憶和認(rèn)知能力，優(yōu)勢(shì)半球顳葉切除術(shù)可引起術(shù)后言語記憶功能減退［3］，在非優(yōu)勢(shì)側(cè)影響則相對(duì)較小，而且容易得到代償。額葉主要負(fù)擔(dān)選詞、組織、計(jì)劃等語言表達(dá)、學(xué)習(xí)功能［4］，額葉癲癇患者癥狀復(fù)雜、多樣，致癇灶、語言功能區(qū)與肢體運(yùn)動(dòng)、感覺等功能區(qū)關(guān)系密切，一旦損傷后果嚴(yán)重，明確額顳癲癇患者的語言和記憶功能、運(yùn)動(dòng)、體感功能區(qū)和致癇灶位置是本組患者術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容。

MEG對(duì)語言、運(yùn)動(dòng)、體感功能區(qū)精確定位評(píng)估具有重要意義［5-7］。本組患者M(jìn)EG結(jié)果顯示28例語言優(yōu)勢(shì)半球?yàn)樽髠?cè)，16例在右側(cè)。正因?yàn)樾g(shù)前語言功能半球定側(cè)、定位明確，術(shù)中最大限度切除FCD致癇灶、海馬的同時(shí)保護(hù)語言區(qū)皮質(zhì)，使所有患者術(shù)后癲癇發(fā)作控制效果良好且未影響語言功能。本組結(jié)果顯示術(shù)前與術(shù)后1年復(fù)測(cè)智商、記憶和語言功能。二者相比，言語智商與總智商提高（P＜0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P＞0.05）。MEG與神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合可以指導(dǎo)功能區(qū)癲癇手術(shù)入路設(shè)計(jì)。手術(shù)中既可以顯示陽性病灶，又能反映致癇灶和腦功能區(qū)位置［8-10］。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和MEG圖像資料融合、三維重建，術(shù)中在觀察棒的指引下，可在實(shí)際解剖部位區(qū)提示功能圖像，避免手術(shù)過程中損傷功能區(qū)組織，對(duì)減少術(shù)后出現(xiàn)語言、記憶等神經(jīng)功能障礙提供了重要信息。

額葉癲癇為顳葉癲癇之后第二個(gè)最常見的部分性癲癇。大腦半球中額葉在解剖及功能方面最為復(fù)雜，額葉FCD致癲癇患者致癇灶定位需要多種檢測(cè)手段聯(lián)合應(yīng)用。額葉癲癇臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，發(fā)作間期、發(fā)作期頭皮VEEG敏感性和特異性差。MEG尤其適合于較表淺的額葉FCD致癇灶定位，明顯優(yōu)于目前其他非侵入式定位檢查手段。MEG與VEEG聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于準(zhǔn)確定位額葉致癇灶的范圍具有重要價(jià)值。

本組額葉癲癇患者采用MEG聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)在于可以確定FCD相對(duì)于功能區(qū)及錐體束的準(zhǔn)確位置關(guān)系，有效提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性。文獻(xiàn)報(bào)道及本組資料證明［11-16］，F(xiàn)CD本身具有致癲性，F(xiàn)CD可造成局部神經(jīng)元萎縮、丟失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，使白質(zhì)纖維形態(tài)、完整性以及連續(xù)性異常。用DTI所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行人腦白質(zhì)纖維成像后，可以直觀顯示腦組織神經(jīng)纖維的分布、密度、走形等多種信息，判定FCD的存在，描繪FCD的范圍。本組患者DTI圖像資料在Medtronic Stealhealth S7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中配合MEG、MRA、MRV等圖像信息，能清楚顯示重要血管、功能區(qū)、FCD致癇灶分布。術(shù)中能夠?qū)崟r(shí)顯示手術(shù)進(jìn)度及相互位置關(guān)系，對(duì)評(píng)估術(shù)中可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后均有重要價(jià)值，充分切除FCD病灶癲癇控制效果滿意。

表1 44例患者手術(shù)前后韋氏智力量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

表1 44例患者手術(shù)前后韋氏智力量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后t值P值FIQ 87.81±10.92 98.27±9.46 2.562 0.014 VIQ 75.37±8.23 86.93±10.16 2.215 0.018 PIQ 101.54±16.18 99.21±12.46 0.974 0.344 MQ 80.73±9.02 83.82±7.92 1.465 0.174

通過本研究筆者認(rèn)為MEG聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)于FCD所致額顳癲癇患者術(shù)前語言優(yōu)勢(shì)半球的定側(cè)、定位，術(shù)中指導(dǎo)皮層功能保護(hù)避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，充分切除FCD提高癲癇控制率具有重要價(jià)值和意義。

參考文獻(xiàn)

［1］譚啟富.藥物難治性癲癇手術(shù)治療的策略［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：843-844.

［2］胡楊武譚啟富.藥物難治性癲癇手術(shù)治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：860-861.

［3］郭韜，張波，武江，等.藥物難治陛額葉、顳葉癲癇患者認(rèn)知功能評(píng)估及影響因素對(duì)照分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，15（10）：1004-1010.

［4］李新宇，張偉，魯杰.癲癇患者認(rèn)知功能障礙及康復(fù)策略［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（3）：233-234.

［5］NIRANGAN A，LAING E J，LAGHARI F J，et al．Preoperative magnetoencephalographic sensory cogex mapping［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2013，91（5）：314-322.

［6］郭韜，李文玲，武江，等.腦磁圖描記聯(lián)合術(shù)中喚醒用于顯微鏡下切除功能區(qū)胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（2）：198-201.

［7］AGIRRE-ARRIZUBIETA Z，THAI N J，VALENTíN A，et al．The value of magnetoencephalography to guide electrode implantation in epilepsy［J］.Brain Topogr，2014，27（1）：197.

［8］UURSZULA M，JEAN M B，MARTIN G，et al．Interictal networks in magnetoencephalography［J］.Human Brain Mapping，2014，35：2789.

［9］郭韜，劉倩薇，陳堯，等.腦磁圖聯(lián)合彌散張量成像在常規(guī)磁共振成像陰性的額葉局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（6）：729-732.

［10］DELING L，NAN J，YONGJI T，et al． Intraventricular ganglioglioma prognosis and hydrocephalus：the largest case series and systematic literature review［J］.Acta Neurochir（Wien），2013，155（7）：1253-1260.

［11］TACHIBANA A，NOAH J A，BRONNER S，et al． Activation of dorsolateral prefrontal cortex in a dual neuropsychological screening test：an fMRI approach［J］.Behav Brain Funct，2012，28：26.

［12］LEYEDEN K M，KUCULCBOYACI N E，PUCKETT O K，et al.What does diffusion tensor imaging（DTI）tell us about cognitive networks in temporal lobe epilepsy？［J］.Quant Imaging Med Surg，2015，5（2）：247-263.

［13］王加充，趙建農(nóng)，王鵬程，等.磁共振彌散張量成像對(duì)腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤患者偏癱肢體術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10）：3637-3639.

［14］郭韜，梁傳棟，吳玉錦，等.腦磁圖聯(lián)合DTI對(duì)大腦半球萎縮繼發(fā)癲癇患者術(shù)前功能區(qū)評(píng)估的價(jià)值［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（9）：919-924.

［15］DUBEY D，F(xiàn)ARZAL Z，HAYS R，et al.Evaluation of positive and negative predictors of seizure outcomes among patients with immune-mediated epilepsy：a meta-analysis［J］.Ther Adv Neurol Disord，2016，9（5）：369-377.

［16］GOEDE A A，TER BRAACK E M，VAN PUTTEN M J.Single and paired pulse transcranial magnetic stimulation in drug naive epilepsy［J］.Clin Neurophysiol，2016，127（9）：3140-3155.