劉玉金， 徐家華， 武 清

骶骨腫瘤占脊柱腫瘤的1%～7%，位于腰椎和兩側(cè)髂骨之間，因位置深，手術(shù)不易暴露，血供豐富，與周圍組織粘連，手術(shù)視野不清，術(shù)中出血多，腫瘤往往難以徹底切除。因手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高，被認(rèn)為是搶救性手術(shù)［1-3］。骶骨腫瘤血供極為豐富，可來自骼內(nèi)外動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及其分支，也可由腰動(dòng)脈或股深動(dòng)脈供血。骶骨腫瘤的術(shù)前供血?jiǎng)用}栓塞為解決術(shù)中出血提供了一種有效的治療方法。本文通過對42例骶骨腫瘤術(shù)前栓塞的回顧性分析，旨在總結(jié)骶骨腫瘤動(dòng)脈血供來源及術(shù)前栓塞的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 42例骶骨腫瘤患者中，男20例，女22例，年齡22～70歲，中位年齡47歲。全部病例均經(jīng)臨床CT或/和MR檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。病理組織學(xué)類型有脊索瘤14例、神經(jīng)鞘瘤8例、轉(zhuǎn)移瘤7例、骨肉瘤1例、骨軟骨肉瘤3例、骨巨細(xì)胞瘤5例、成血管細(xì)胞瘤1例、多發(fā)性骨髓瘤1例、血管肉瘤1例、成軟骨細(xì)胞瘤1例。

1.1.2 器材與設(shè)備 導(dǎo)管選用5 F豬尾導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、RUC導(dǎo)管、RH導(dǎo)管；2.7 F Progreat，導(dǎo)絲以0.035英寸超滑導(dǎo)絲為主，Progreat導(dǎo)管配套導(dǎo)絲。設(shè)備為Siemens Artis Zee Floor DSA，300 mgI/mL歐乃派克對比劑。

1.2 方法

1.2.1 造影方法 常規(guī)Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，5 F豬尾導(dǎo)管行腰3水平腹主動(dòng)脈造影，全面評估腫瘤供血?jiǎng)用}，了解腫瘤主要供血?jiǎng)用}來源。繼而行選擇性或超選擇性造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}的走行、分支形態(tài)和腫瘤染色情況。結(jié)合術(shù)前CT或/和MRI檢查的腫瘤位置，明確直接參與腫瘤供血的靶動(dòng)脈，插管避開供應(yīng)正常組織，特別是脊髓動(dòng)脈分支。

1.2.2 栓塞治療 根據(jù)造影情況，明確插管至腫瘤供血?jiǎng)用}后，透視下緩慢漂注明膠海綿顆粒與對比劑的混合液以栓塞腫瘤瘤床及供血?jiǎng)用}，直至出現(xiàn)該供血?jiǎng)用}的血管鑄型。對較小的供血?jiǎng)用}，使用2.7 F Progreat導(dǎo)管，以150～510 μm明膠海綿顆粒栓塞，如供血?jiǎng)用}較為粗大，需在供血?jiǎng)用}的主干加用2 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞。對可能存在的多支供血?jiǎng)用}要分別插管進(jìn)行造影、栓塞，栓塞后重復(fù)造影，評估栓塞效果。栓塞至腫瘤染色減少75%以上。

1.2.3 手術(shù)切除 栓塞完成后24 h內(nèi)進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后24 h出血量。術(shù)中、術(shù)后是否因大出血致休克或死亡。觀察栓塞后相關(guān)并發(fā)癥，如栓塞后綜合征、皮膚肌肉缺血、非靶器官栓塞，是否有栓塞后缺血導(dǎo)致的神經(jīng)麻痹引起下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，是否有切口愈合延遲、不愈，切口感染、壞死，栓塞后痛疼分級。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤供血?jiǎng)用}造影及栓塞情況

本組共經(jīng)造影明確并栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}98支（其中右腰2動(dòng)脈1支、左腰3動(dòng)脈1支、右腰3動(dòng)脈3支、左腰4動(dòng)脈6支、右腰4動(dòng)脈8支、左腰5動(dòng)脈1支、左骶外側(cè)動(dòng)脈9支、右骶外側(cè)動(dòng)脈11支、左髂腰動(dòng)脈1支、右髂腰動(dòng)脈6支、骶正中動(dòng)脈1支、左臀上動(dòng)脈10支、右臀上動(dòng)脈8支、左臀下動(dòng)脈10支、右臀下動(dòng)脈8支、左陰部內(nèi)動(dòng)脈8支、右陰部內(nèi)動(dòng)脈6支）。所見動(dòng)脈程度不一的供應(yīng)腫瘤（圖1①～⑥）。所見直接參與腫瘤供血之動(dòng)脈均順利栓塞。

2.2 手術(shù)治療經(jīng)過

所有腫瘤外科切除手術(shù)均在介入治療后24 h內(nèi)進(jìn)行，且均得到完全切除。術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血量 40～7 200 mL，平均（1 255.2±982.1） mL。外科切除術(shù)中見腫瘤不同程度缺血，境界較清楚，蒼白變性，與周圍組織粘連減少，易剝離。手術(shù)標(biāo)本見腫瘤切面有不同程度壞死灶，鏡下腫瘤組織均有不同程度的壞死、液化，部分腫瘤邊緣有假包膜形成。

2.3 并發(fā)癥

栓塞后28例出現(xiàn)程度不一的骶尾部、下腹部疼痛，疼痛評分平均（4.18±1.26）分。痛疼程度與腫瘤大小及栓塞程度有關(guān)。2例患者出現(xiàn)腫瘤側(cè)下肢疼痛。無明顯異位栓塞表現(xiàn)，無血尿、血便等膀胱、直腸損傷表現(xiàn)。疼痛以階梯止痛藥物及配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物控制滿意。

圖1 骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}示意

3 討論

骶骨腫瘤種類復(fù)雜，以脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)原性腫瘤多見。全面的血管造影可以明確腫瘤血供來源，是后續(xù)成功實(shí)施栓塞的前提。本組病例顯示骶骨腫瘤血供來源復(fù)雜，應(yīng)密切結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，根據(jù)腫瘤大小、位置及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，實(shí)施全面的血管造影。除了常見的髂內(nèi)動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈供血外，還要注意腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈等的供血或側(cè)支吻合。

單純外科直接切除術(shù)是在術(shù)中結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈以減少術(shù)中出血，此術(shù)式操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥多［4］。Simpson 等［5］報(bào)道 12例骶骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中雖然結(jié)扎了髂內(nèi)動(dòng)脈，但平均失血量達(dá)7 000 mL，其中1例術(shù)后即刻因嚴(yán)重出血而死亡。國外內(nèi)報(bào)道骶骨腫瘤單純外科直接切除術(shù)術(shù)中出血量可達(dá)1 600～13 000 mL，可并發(fā)失血性體克，甚至死亡［6-10］。因此，減少術(shù)中出血是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。1975年，F(xiàn)eldman等［7］首次報(bào)道了在骨腫瘤手術(shù)切除前，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療取得了滿意效果。此后，骨腫瘤的術(shù)前栓塞受到外科醫(yī)師的重視，許多中外學(xué)者做了大量對照研究［8-13］，手術(shù)成功的關(guān)鍵與選擇的栓塞物、栓塞方法及手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。

腫瘤血管栓塞可以減少術(shù)中出血，增加徹底切除的可能性和降低手術(shù)的危險(xiǎn)性。Gellad等［13］認(rèn)為術(shù)前栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)是：栓塞后重復(fù)造影示腫瘤染色較栓塞前減少75%或以上，且術(shù)中失血量＜3 000 mL。腫瘤動(dòng)脈的栓塞一定要徹底，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}一定要超選入靶動(dòng)脈血管造影了解腫瘤血供，力求栓塞所有靶供血?jiǎng)用}。注入栓塞微粒時(shí)微導(dǎo)管力求深入，注射壓力不能太大并密切透視觀察，防止反流而造成誤栓。巨大骶骨腫瘤必要時(shí)行供血髂內(nèi)動(dòng)脈主干以2 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，Waisman等［3］主張應(yīng)在栓塞后3 d內(nèi)手術(shù)，最好在栓塞后24 h內(nèi)手術(shù)。Gellad等［13］曾報(bào)道單純選用明膠海綿栓塞動(dòng)脈后，血管內(nèi)血栓實(shí)際上在栓塞后24 h內(nèi)就開始溶解，可有部分腫瘤血管再通和鄰近側(cè)支循環(huán)重建。因此為保證最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，在明確診斷、完備術(shù)前檢查及實(shí)施栓塞后，應(yīng)盡早安排手術(shù)，以免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，有效防止血管再通或側(cè)支循環(huán)建立。當(dāng)然有效的栓塞無疑也是有效的保守治療方式之一［14］。

本組研究進(jìn)一步明確了骶骨腫瘤的動(dòng)脈供血來源以及術(shù)前栓塞的重要價(jià)值。術(shù)前栓塞對有效減少術(shù)中出血，降低手術(shù)的危險(xiǎn)性，增加腫瘤切除率，具有重要的臨床推廣意義。

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