朱林忠， 劉曉偉， 楊仁杰， 朱 旭

中晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌（PHC）首選經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）。由于肝癌生長(zhǎng)迅速，血供豐富，除了肝本身的動(dòng)脈參與供血外，膈下動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈分支及胃左動(dòng)脈（left gastric artery，LGA）分支也常參與肝癌供血，介入治療中明確有無(wú)側(cè)支供血對(duì)治療有重要指導(dǎo)意義。本研究旨在通過(guò)回顧性分析我院血管造影資料，探討胃左動(dòng)脈參與肝癌供血的發(fā)生率及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2015年6月間，我院收治553例PHC患者，共實(shí)施2316次介入治療，每人平均接收5.35次介入治療。其中男51例，女15例；平均年齡58.3歲（38～82歲）。

1.2 方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈、導(dǎo)入5 F動(dòng)脈鞘，于腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等動(dòng)脈行血管造影檢查。腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管淺插于其起始部位，對(duì)比劑的給藥速率為5～6 mL/s，持續(xù)時(shí)間5～6 s；發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈參與肝癌供血后，更換胃左導(dǎo)管于胃左動(dòng)脈行血管造影并行超選擇/超超選擇性插管，給予EPI+碘油1～15 mL的混懸液及微球、PVA等材料栓塞。術(shù)后1個(gè)月行腹部CT/MR增強(qiáng)檢查，評(píng)價(jià)治療效果。

2 結(jié)果

在553例原發(fā)性肝癌患者中，66例患者中發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈分支參與肝癌供血，占全部病例的11.9%；多見(jiàn)于巨塊型肝癌，主要供應(yīng)位于肝左葉病灶，多為富血供肝癌；栓塞成功率為92.4%。見(jiàn)表1。

典型LGA供血圖像見(jiàn)圖1～3。

3 討論

在胚胎發(fā)育期間，腹腔臟器由前腸末端發(fā)生、演化而來(lái)，供血?jiǎng)用}在演變過(guò)程中，其分布、分支及起源等方面存在著較高的發(fā)生變異的概率，并且肝和胃的迷走交通動(dòng)脈之間存在的變異各種各樣［1-2］。何業(yè)樅等［3］報(bào)道 LGA 93.7%起自于腹腔干，其中81%在距腹腔干1 cm之遠(yuǎn)段處分出。平均距離為（15.3±6.5）mm。LGA有時(shí)發(fā)出副肝左動(dòng)脈，分布于肝左葉。肝左副動(dòng)脈一般多取代肝左葉外側(cè)段動(dòng)脈，有時(shí)甚至完全取代肝固有動(dòng)脈左支（肝左動(dòng)脈）。步軍等［4］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，LGA與肝動(dòng)脈之間有相互聯(lián)系的10種不同類型有35例，占11.7%。

表1 胃左動(dòng)脈供應(yīng)肝癌的特點(diǎn)

圖1 胃左動(dòng)脈發(fā)生肝右動(dòng)脈供血肝左葉

圖2 胃左動(dòng)脈供血肝右葉

圖3 胃左動(dòng)脈供血肝左葉

典型肝癌動(dòng)脈血供來(lái)源于腹腔干—肝總動(dòng)脈—肝固有動(dòng)脈的分支［5］，但存在側(cè)支供血，肝外供血側(cè)支主要包括胰十二指腸動(dòng)脈弓、胃左動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈被膜支等［6］。Kim 等［7］，Oki 等［8］報(bào) 道 人 群 中 肝左動(dòng)脈發(fā) 自 LGA的比例為6.0%～22%。臨床上由于各種原因，發(fā)現(xiàn)概率并沒(méi)有這么高。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于位于或侵犯到肝左葉的腫瘤，即使小病灶也存在肝外供血的可能，所以必須確定是否存在胃左動(dòng)脈的分支供血的可能［9-11］。本組病例中，LGA參與肝癌供血比例為11.9%。80.3%患者在第1次介入治療中即被發(fā)現(xiàn)，其余患者為發(fā)自肝固有動(dòng)脈的肝左葉分支被栓塞后，在后續(xù)介入治療中發(fā)現(xiàn)來(lái)自胃左動(dòng)脈的肝左動(dòng)脈參與腫瘤供血；考慮LGA部分側(cè)支更多的為先天發(fā)育形成，其余部分為肝動(dòng)脈某支阻塞后通過(guò)吻合支形成側(cè)支循環(huán)［12-13］。LGA發(fā)出的副肝左動(dòng)脈主要供應(yīng)S2/S3，但是也有1/3病例副肝左動(dòng)脈供應(yīng)為S4甚至于S8。

LGA在臨床中經(jīng)常被忽略，原因之一在于其發(fā)出位置距離腹腔干起始部位近；導(dǎo)管在腹腔干插管過(guò)程中，頭端容易跨過(guò)胃左動(dòng)脈，造影過(guò)程中容易遺漏；所以造影時(shí)導(dǎo)管不宜插入過(guò)深，以防其頭端超過(guò)LGA，切忌一開(kāi)始就作超選擇肝總或肝固有動(dòng)脈造影［14］從而遺漏替代性肝左動(dòng)脈。我們的經(jīng)驗(yàn)是將RH等導(dǎo)管淺淺的掛在腹腔干起始部位造影，對(duì)比劑的速率為5 mL/s，持續(xù)時(shí)間5～6 s，如果導(dǎo)管在這個(gè)位置無(wú)法保持穩(wěn)定，可將導(dǎo)管超選至肝總動(dòng)脈，加大對(duì)比劑注入速率到6 mL/s，持續(xù)5 s，利用對(duì)比劑的反流顯示出胃左動(dòng)脈；對(duì)于造影后未見(jiàn)肝左動(dòng)脈或“肝左動(dòng)脈”分支纖細(xì)，左外葉顯示不完整，或腫瘤形態(tài)不完整，DSA與CT或MRI所示肝左葉病灶不能完全對(duì)應(yīng)時(shí)，應(yīng)采用胃左導(dǎo)管或者微導(dǎo)管行進(jìn)一步行LGA造影；鑒于肝左外葉的病灶與胃底重合，超選擇性造影能夠提高LGA分支腫瘤供血的發(fā)現(xiàn)率［15］。如有可能，行高質(zhì)量的術(shù)前 CT，血管重建技術(shù)可以顯示肝及肝周血管［16］，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。

導(dǎo)管的選擇，觀察LGA起始部的話，大部分操作RH導(dǎo)管即可，當(dāng)我們準(zhǔn)備超選擇進(jìn)入LGA時(shí)，胃左導(dǎo)管更為合適，有利于保持導(dǎo)管的穩(wěn)定性。由于胃左動(dòng)脈發(fā)出的副肝左動(dòng)脈大多數(shù)迂曲，二者成銳角/直角的占81.8%，超選擇較為困難，需要將微導(dǎo)絲塑形為合適的形狀，并要注意固定主導(dǎo)管，防止主導(dǎo)管移位。86.3%的病例在首次介入治療中，成功栓塞了腫瘤。其余患者因血管迂曲，無(wú)法超選擇行插管，未能成功栓塞。

胃底/賁門的鑒別與保護(hù)的問(wèn)題：副肝左動(dòng)脈可發(fā)出多支胃支供應(yīng)胃小彎及胃底，胃供血?jiǎng)用}如被誤栓可引起胃黏膜出現(xiàn)潰瘍形成、壞死等并發(fā)癥［17］。我們發(fā)現(xiàn)副肝左動(dòng)脈在進(jìn)入肝臟之前發(fā)出胃支的占33.3%，從肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿出供應(yīng)胃底的也有9%，故術(shù)中除了采用超選擇性插管將微導(dǎo)管插入肝內(nèi)外，如果發(fā)現(xiàn)胃底區(qū)異常染色，務(wù)必分辨是胃底的投影還是肝內(nèi)腫瘤染色，除了結(jié)合術(shù)前CT等影像學(xué)檢查外，可采用側(cè)位及斜位造影加以區(qū)別。同時(shí)采用超超選擇性插管技術(shù)，避免誤栓。

栓塞材料的選擇：由于大多數(shù)副肝左動(dòng)脈分支較為纖細(xì)，我們建議首先給予碘油栓塞，如果可能的話，再給予微球或者PVA等材料補(bǔ)充栓塞，不建議直接使用微球等大直徑材料，避免栓塞不足以及返流造成胃組織的缺血。

影響TACE臨床效果的重要因素是充分尋找并完全栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}；介入醫(yī)師應(yīng)熟悉LGA參與肝癌動(dòng)脈供血的解剖特征及血流動(dòng)力學(xué)特征，選擇合適的導(dǎo)管及操作技術(shù)，以保證診斷性檢查和血管內(nèi)介入性治療的徹底性以及胃組織的安全。

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