劉 琦， 侯毅斌， 湯日杰， 王 峻

腎錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是腎臟最常見的良性腫瘤［1］。多起源于腎間質(zhì)，由不同比例的脂肪、血管和平滑肌構成，影像學表現(xiàn)常有較大差異。由于瘤體內(nèi)富含血管成分，且管壁彈力層發(fā)育不完善，腫瘤體積較大時易發(fā)生自發(fā)性出血或外傷性出血，嚴重者可危及生命［2］。雙腎多發(fā)性錯構瘤為結節(jié)性硬化癥的典型特征，腫瘤過分生長，侵蝕、擠壓正常腎實質(zhì)，晚期可能造成腎衰竭。本研究回顧了2007年6月至2016年6月行介入治療的11例腎錯構瘤患者的臨床資料，探討腎亞段動脈栓塞在腎錯構瘤治療中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2007年6月至2016年6月收治腎錯構瘤患者11例，男7例，女4例；年齡21～63歲，平均44歲；其中單發(fā)腫瘤7例，多發(fā)腫瘤4例，共計栓塞治療17個腫瘤。

1.1.2 臨床資料 腰痛伴肉眼血尿者4例，單純腎區(qū)脹痛者3例，家族遺傳性結節(jié)性硬化患者3例，1例患者無明顯臨床癥狀。術前查血肌酐、尿素氮均無明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 治療過程 術前GE LightSpeed 16 CT增強掃描測量腫瘤最大層面直徑5.9～9.8 cm；掃描完成后通過圖像后處理軟件手動勾畫單個層面腫瘤輪廓，計算機自動計算面積，再乘以層厚得到單層體積，最后逐層相加求得腫瘤體積，本組病例腫瘤體積為 247～729 mL；術后隨訪亦采用相同方法測算腫瘤體積。讀片制定介入治療方案，雙腎多發(fā)腫瘤患者，每次治療一側病灶。

手術采用平仰臥位，常規(guī)雙側腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，2%利多卡因右腹股溝皮下局部麻醉，Seldinger法穿刺右股動脈，置入5 F血管鞘，經(jīng)鞘內(nèi)送入5 F Yashiro導管行雙側腎動脈造影，評估腫瘤血供情況；然后采用同軸導管技術引入3 F微導管超選病灶供血動脈，再次造影確認，透視下緩慢注入栓塞劑。9個病灶以血管成分為主，采用PVA顆粒+無水乙醇栓塞，先用無水乙醇緩慢注入瘤體，每次總劑量不超過 5 mL，再用 150～350 μmPVA（杭州艾力康）顆粒栓塞瘤巢血管；8個腫瘤非血管成分為主，采用150～350 μmPVA顆粒栓塞。末梢栓塞完全后用明膠海綿條（江西祥恩）封堵腫瘤供血動脈主干。最后再次行腎動脈造影確認栓塞完全，腫瘤不再顯影。術后穿刺點局部壓迫5 min，彈力繃帶加壓包扎止血。

1.2.2 術后處理及隨訪 術后患者住院5～7 d，使用喹諾酮類抗菌藥物預防感染及護腎藥物支持治療，同時對癥處理疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等栓塞反應，復查腎功能無異常后出院。術后6個月、12個月隨訪復查腎臟CT，此后每年隨訪1次。所有病例至少隨訪1年，最長1例隨訪5年。隨訪主要指標為腫瘤體積，記錄并發(fā)癥如尿路感染、腎膿腫、腎衰竭、尿漏等。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有腫瘤體積測算數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表述。術前、術后6、12個月腫瘤體積采用配對樣本均數(shù)t檢驗比較其差異；2組間術后6個月、術后12個月腫瘤體積縮小量采用兩完全隨機化樣本均數(shù)t檢驗比較其差異。數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DSA造影表現(xiàn)

17個腫瘤15個為單純腎動脈供血，2個腫瘤內(nèi)腎動脈供血同時包含副腎動脈供血。造影動脈期見腎動脈腫瘤供血亞段分支增粗，瘤巢內(nèi)見大量復雜交錯的異常血管，腫瘤包膜完整，與周邊正常腎實質(zhì)分界清晰。較大腫瘤占位效應明顯，擠壓周邊腎實質(zhì)變形、移位。靜脈期瘤體內(nèi)對比劑廓清慢于正常腎實質(zhì)，引流靜脈未見受侵征象。

2.2 腫瘤治療效果

所有17個腫瘤均成功實施手術，病灶供血動脈完全栓塞。治療前后腫瘤體積變化見表1。

表1 治療前后腫瘤體積 mL

應用PVA和無水乙醇兩組腫瘤間比較，術后6個月腫瘤體積與治療前相比顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（t＝8.8，9.6 P＜0.05）；術后 12 個月腫瘤體積與治療前相比顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.7，8.1 P＜0.05）；術后6個月與術后12個月腫瘤體積差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.68，0.99 P＞0.05）。 2組間比較，術后6個月與12個月腫瘤體積縮小比例差異無統(tǒng)計學意義（t＝2.7，2.3 P＞0.05）。圖 1、2。

PVA顆粒聯(lián)合無水乙醇栓塞組腫瘤術后1年腫瘤體積減小約55%，單純PVA顆粒栓塞組術后1年腫瘤體積減小約49%。所有患者隨訪過程中腎功能均未出現(xiàn)明顯異常，無尿路感染、腎膿腫、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。

3 討論

腎錯構瘤是腎臟最為常見的良性腫瘤，由血管、脂肪、平滑肌組織構成，依其各種成分含量的比例不同，影像學表現(xiàn)差異極大［3］。腎錯構瘤含脂肪成分較多時CT或MRI檢查呈現(xiàn)典型脂肪密度或信號，診斷不難，而以平滑肌成分為主的腫瘤常常不易鑒別，容易誤診為腎癌［4］。大多數(shù)患者無特異性臨床癥狀，往往于體檢時發(fā)現(xiàn)，較小的腫瘤（＜4 cm）通常認為不需處理，隨訪觀察即可；體積巨大的腫瘤因為瘤內(nèi)非脂肪成分發(fā)育過度，瘤體張力過大，可能出現(xiàn)自發(fā)性或外傷性出血，嚴重時可造成失血性休克，甚至危及生命。

圖1 結節(jié)性硬化伴雙腎多發(fā)錯構瘤

圖2 術前見雙腎多發(fā)錯構瘤

雙腎多發(fā)性錯構瘤是結節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis associated，TSA）的常見表現(xiàn)［5］。 該病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可發(fā)生于任何年齡，女性多見，以癲癇發(fā)作、面部皮脂腺瘤和智力障礙為臨床典型三聯(lián)征，但兼具三者的病例不足1/3，或完全無臨床表現(xiàn)［6］。本研究涉及的3例TSA雙腎多發(fā)腎錯構瘤患者為母子3例，均具有典型的面部丘疹樣皮脂腺瘤（圖3），但無癲癇病史及智力障礙。

圖3 雙腎多發(fā)錯構瘤

傳統(tǒng)上認為腎錯構瘤的主要治療方法為外科手術切除，包括腫塊剜除術、腎部分切除術、腎全切術。但存在創(chuàng)傷較大的缺點，且對于雙腎多發(fā)腎錯構瘤的患者不適用。近10余年隨著介入治療技術的逐步成熟，其在腎錯構瘤治療當中的應用日漸廣泛。 微創(chuàng)介入治療包括選擇性動脈栓塞（SAE）［7］、射頻 消融（RFA）［8］、微 波 消 融 （MWA）［9］等 ，RFA 與MWA的作用原理近似，對于孤立且較小的腫瘤治療安全有效。SAE是目前應用最為廣泛的介入治療技術，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、便捷，在DSA引導下可多角度觀察病灶血供情況，做到精準栓塞，最大限度的保護正常腎組織不受損傷。有研究指出，腎錯構瘤血管性成分比例越高，出血風險相應越大［10］，因此認為SAE術中應盡可能超選瘤巢動脈，行末梢動脈栓塞，同時應用無水乙醇或作用機制類似的藥物最大限度滅活瘤巢血管成分，以降低術后腫瘤繼續(xù)進展的風險［11-12］。結節(jié)性硬化伴雙腎多發(fā)錯構瘤患者一般需多次栓塞治療［13］，術前行腎圖檢查評估腎功能儲備，原則上每次栓塞一側腎臟體積大于4 cm的腫瘤。Kothary等［14］對21例該病患者SAE術后長期隨訪，腫瘤控制滿意。本組3例TSA患者雙腎病灶大小不一，散在分布，經(jīng)分次栓塞后6、12個月復查，腫瘤均明顯縮小，血管成分減少，達到控制腫瘤的目的。

隨著影像設備分辨率的提升、導管材質(zhì)的改善以及栓塞材料的進步，SAE治療腎錯構瘤更為安全可靠［15］。

文獻報道碘化油聯(lián)合平陽霉素治療腎錯構瘤取得良好效果［15］，碘化油為液態(tài)栓塞材料，能否通過組織微循環(huán)再次進入體循環(huán)尚無定論。人體微動脈的直徑一般小于300 μm，毛細血管直徑為6～15 μm，血竇直徑約 40 μm，本研究采用 150～350 μm直徑PVA顆粒栓塞，栓塞劑無論是通過直捷通路或是環(huán)繞通路，理論上都不會通過微循環(huán)再次進入體循環(huán)，避免了可能存在的誤栓。由于錯構瘤各種組織成分比例不盡相同，從而認為應該根據(jù)腫瘤組織成分選擇是否聯(lián)合應用無水乙醇，以對于以血管成分為主的腫瘤，聯(lián)合應用無水乙醇以期最大程度滅活血管成分，降低出血風險；而對于以脂肪和平滑肌成分為主的腫瘤則可單純應用PVA栓塞，患者術中及術后的疼痛程度相對較低，耐受程度較好，且腫瘤控制效果與聯(lián)合應用無水乙醇者無明顯差異。

鑒于腎錯構瘤發(fā)生發(fā)展機制未明［16］，我們認為SAE治療腎錯構瘤旨在控制腫瘤進展，降低腫瘤出血概率和治療腫瘤破裂出血，而非完全滅活腫瘤。Lenton［17］等報道SAE可有效降低腎錯構瘤自發(fā)性出血事件發(fā)生概率。對于雙腎多發(fā)錯構瘤，尤其是有遺傳背景的TSA合并雙腎多發(fā)錯構瘤，SAE除可降低出血風險外，還可抑制腫瘤對正常腎實質(zhì)的侵蝕和擠壓，有效保護正常腎單位功能。本研究分別應用PVA顆粒聯(lián)合無水乙醇及單純PVA顆粒栓塞腎錯構瘤，術后1年腫瘤體積分別縮小了55%和48%，有效的控制了腫瘤的進展；且隨訪時間較長的3例患者病灶處于長期穩(wěn)定的狀態(tài)，雖未完全消除腫瘤，但無礙患者日常生活，故未行多次介入栓塞治療。綜上所述，選擇性腎亞段動脈栓塞是腎血管平滑肌脂肪瘤安全、有效的治療手段。

［參 考 文 獻］

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