江琦 楊進輝 周麗華 辛典 吳寶華

[摘要]目的 探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在鎖骨下臂叢神經(jīng)外束、后束、內(nèi)束的阻滯效果。方法 選取2015年6月～2016年6月在我院行上肢肘關(guān)節(jié)以下骨科手術(shù)治療的患者58例，采用隨機數(shù)字表法將其分成右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（DR組）和純羅哌卡因組（R）組，每組29例。兩組均定位喙突內(nèi)下2 cm處，在神經(jīng)刺激器誘發(fā)外束、后束、內(nèi)束后，DR組和R組分別注射三束神經(jīng)右美托咪定0.5 μg/kg復(fù)合羅哌卡因150 mg和羅哌卡因150 mg，容量為30 ml，每束支注射10 ml。記錄給藥后兩組患者術(shù)側(cè)感覺阻滯和運動阻滯情況和術(shù)中舒適度評級。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的運動阻滯時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），DR組患者的感覺起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間均優(yōu)于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；DR組舒適度評級1級的比例（100.0%）高于R組（86.2%）（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右美托咪定可縮短麻醉起效時間并延長感覺阻滯持續(xù)時間，提高手術(shù)過程的舒適度。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；羅哌卡因；喙突；臂叢神經(jīng)；鎖骨下

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（b）-0113-04

The block effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine in the external bundle posterior bundle and internal bundle of subclavian brachial plexus

JIANG Qi YANG Jin-hui ZHOU Li-hua XIN Dian WU Bao-hua

Department of Anesthesiology，Guangzhu Orthopedics Hospital，Guangzhou in Guangdong Province，Guangzhou 510045，China

[Abstract]Objective To investigate the block effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine in the external bundle， posterior bundle and internal bundle of subclavian brachial plexus.Methods From June 2015 to June 2016，58 patients who underwent orthopedic surgery under the elbow joint of upper extremity in our hospital were randomly divided into two groups，dexmedetomidine combined ropivacaine group （DR group） and pure ropivacaine group （R group），29 cases in each group.The two groups were positioned 2 cm below the coracoid process.After the nerve stimulator induced the external bundle，the posterior bundle and the internal bundle，the DR group and the R group were injected with 0.5 μg/kg of Dexmedetomidine combined with 150 mg of Ropivacaine and 150 mg of Ropivacaine，with a capacity of 30 ml.Each bundle was injected with 10 ml.Postoperative sensory and motor block and intraoperative comfort rating were recorded in both groups.The incidence of adverse reactions was recorded in both groups.Results There was no significant difference in motor block time between the two groups （P>0.05）.The onset time， onset time and duration of motor block in DR group were better than those in R group （P<0.01）.The proportion of comfort grade 1（100.0%） in DR group was higher than that in R group （86.2%），the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no adverse reactions such as bradycardia，hypotension，respiratory depression，nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can shorten the onset time of anesthesia and prolong the duration of sensory block，and improve the comfort during the surgery.

[Key words]Dexmedetomidine；Ropivacaine；Coracoid process；Brachial plexus；Subclavian

神經(jīng)刺激器可準(zhǔn)確定位神經(jīng)位置[3]。鎖骨下臂叢神經(jīng)因解剖標(biāo)志明顯、操作方便、阻滯效果確切越來越受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注。該技術(shù)阻滯成功的關(guān)鍵是誘發(fā)臂叢外束、后束、內(nèi)束[1-2]。有研究表明多點阻滯可完善阻滯效果[4]。前期研究證實了神經(jīng)刺激器定位鎖骨下臂叢神經(jīng)后束與外束的有效性[5]。上肢骨科手術(shù)后疼痛劇烈，阿片類藥物止痛效果，但副作用明顯，如惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等等?；颊邔υ撝雇捶桨覆⒉粯酚诮邮堋９恃娱L臂叢神經(jīng)阻滯時間、完善鎮(zhèn)痛效果、平穩(wěn)度過圍麻醉期成為麻醉醫(yī)生選擇的另一種鎮(zhèn)痛方案。右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動劑，臨床多通過靜脈給藥維持鎮(zhèn)靜。Brummett等[6]通過有動物研究證實，在大鼠坐骨神經(jīng)注射右美托咪定會產(chǎn)生短暫的部分感覺阻滯。右美托咪定復(fù)合局麻藥應(yīng)用于鎖骨下臂叢神經(jīng)三束分支臨床報道不多見。本研究通過觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在鎖骨下臂叢神經(jīng)外束、后束、內(nèi)束的阻滯效果，為改善臨床效果提供理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院行上肢肘關(guān)節(jié)以下骨科手術(shù)治療的患者58例，采用隨機數(shù)字表法將其分成右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（DR組）和純羅哌卡因組（R）組，每組29例。DR組男20例，女9例；年齡20～55歲，平均（40.5±11.3）歲。R組男19例，女10例；年齡18～57歲，平均（40.6±12.1）歲。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無酒精或藥物成癮史；②無精神障礙可配合麻醉操作等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染、創(chuàng)傷；②臂叢神經(jīng)損傷；③凝血功能障礙、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹等。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前均未予任何藥物。入室常規(guī)監(jiān)測生命體征，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液5 ml/（kg·h）。面罩給氧1.5 L/min?；颊呷⊙雠P位，頭略偏向?qū)?cè)，手自然放于腹部，在鎖骨下喙突內(nèi)下2 cm處標(biāo)記。應(yīng)用德國貝朗神經(jīng)刺激器，穿刺針是面高度絕緣公司的STLMUPLEX 0.7 mm×80 mm。穿刺針與神經(jīng)刺激器負(fù)極相連，正極以一電極片連與術(shù)側(cè)肱二頭肌處，將初始電流量設(shè)置為1 mA，頻率設(shè)置為2 Hz。穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉，穿刺針經(jīng)胸大肌、胸小肌達血管神經(jīng)束層面，誘發(fā)屈肘動作（代表外束所在的正中神經(jīng)受刺激）；伸腕伸指（代表后束所在的橈神經(jīng)受刺激）；屈指或拇對掌（代表內(nèi)束所在的尺神經(jīng)受刺激），逐漸減小刺激電流量至0.3～0.5 mA仍有微弱顫搐回吸無血、無腦脊液后，DR組分別注入右美托咪定0.5 μg/kg復(fù)合羅哌卡因各150 mg。R組分別注入羅哌卡因各150 mg，容量為30 ml，每束支注射10 ml。若誘發(fā)的不是上述研究的運動反應(yīng)，則退出穿刺針至皮下，調(diào)整角度，重新進針直至誘發(fā)本研究的肌肉運動反應(yīng)。本研究所配藥物及麻醉效果評估均由不參加麻醉操作的醫(yī)師準(zhǔn)備。

1.3觀察指標(biāo)

采用針刺皮膚的方法對患肢感覺阻滯進行評估，感覺阻滯評分標(biāo)準(zhǔn)如下。0分：感覺沒變化；1分：有觸覺但不痛；2分：麻木。感覺起效時間：局麻藥注射完畢至術(shù)區(qū)感覺阻滯為2分；感覺阻滯持續(xù)時間：局麻藥注射完畢至術(shù)區(qū)感覺阻滯恢復(fù)時間。運動阻滯可通過伸腕（橈神經(jīng)）、拇對掌（正中神經(jīng)）、屈指（尺神經(jīng)）的運動來評估運動阻滯起效時間具體如下。0分：正常運動（無阻滯）；1分：肌力減弱，手指微動；2分：無肌力（完全阻滯）。舒適評級標(biāo)準(zhǔn)如下。1級：阻滯范圍完善，患者安靜、無痛，肌松好；2級：阻滯范圍欠完善，患者有疼痛表情，肌松效果欠滿意；3級：阻滯范圍不完善，患者疼痛明顯，肌松不滿意。該麻醉操作過程完成后30 min后感覺阻滯、運動阻滯未達到2分，記錄為阻滯不成功并排除本研究。若患者出現(xiàn)疼痛或不耐受止血帶則靜注地佐辛5 mg并泵注丙泊酚。當(dāng)HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg；MAP低于入室血壓（基礎(chǔ)血壓）80%則靜注麻黃堿5 mg；SpO2低于90%則喚醒或面罩加壓給氧。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者感覺阻滯、運動阻滯時間的比較

兩組患者的運動阻滯時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），DR組患者的感覺起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間均優(yōu)于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

與R組比較，aP<0.01

2.2 兩組患者舒適度評級1級比例的比較

DR組舒適度評級1級的比例為100%（29/29），高于R組的86.2%（25/29），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3討論

本研究目的是評估在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中，右美托咪定作為局麻藥的佐劑能否增強麻醉效能。結(jié)果表明經(jīng)喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可明顯縮短感覺起效時間、運動起效時間，大大延長感覺阻滯維持時間。

Ammar等[7]報道右美托咪定混合布比卡因行鎖骨下臂叢阻滯中發(fā)現(xiàn)感覺、運動起效時間縮短，而兩者維持時間均延長。右美托咪定混合羅哌卡因應(yīng)用臂叢神經(jīng)報道甚少。Erlancher等[8]研究認(rèn)為羅哌卡因添加可樂定并不能延長起效時間和持續(xù)時間，原因在于羅哌卡因本身具有縮血管作用。然而，本研究證實右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑顯著縮短感覺阻滯、運動阻滯起效時間。Brummett等[9]通過右美托咪定添加至羅哌卡因應(yīng)用于大鼠的坐骨神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定增強局麻藥的作用是通過阻斷超極化活化陽離子電流的結(jié)果，而不是該藥物本身能產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。Marhofer等[10]報道羅哌卡因神經(jīng)阻滯持續(xù)時間中，混合右美托咪定組時間最長，靜脈注射右美托咪定組次之，單純羅哌卡因組最短，因此，可以推測，右美托咪定增強羅哌卡因效果是中樞與外周共同作用的結(jié)果。本研究中，實驗組運動阻滯維持時間與對照組無明顯差異，與各家報道不一?？赡茉颍孩俦狙芯渴切颖緮?shù)據(jù)，代表性仍然不足；②患者主觀口訴有誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真；③右美托咪定感覺阻滯作用主要是針對支配痛覺的無髓鞘的C纖維，其對運動阻滯作用可能偏弱。Rancourt等[11]認(rèn)為行脛后神經(jīng)阻滯時，右美托咪定加入羅哌卡因可延長感覺持續(xù)時間，運動阻滯時間與對照組相似。

右美托咪定可與腦內(nèi)藍斑處的受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，通過中樞作用可引起低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)[12]。胡光俊等[13]通過1 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用鎖骨下臂叢神經(jīng)后束支，發(fā)現(xiàn)有部分病例心動過緩。但右美托咪定臨床用藥途徑不同，卻能產(chǎn)生相似效果。何非等[14]通過右美托咪定混合羅哌卡因局部用藥對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)止血帶相關(guān)高血壓的防治效果進行評估，發(fā)現(xiàn)該效果與右美托咪定靜脈用藥無明顯差異。本研究通過0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行外束、后束、內(nèi)束三束支神經(jīng)阻滯，沒有發(fā)生相關(guān)的不良反應(yīng)。可能原因：本身局部用藥本身可使血藥濃度降低，大大減少心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率；分束支阻滯，大大減少右美托咪定濃度過于集中。這種給藥途徑大大減少了臨床鎮(zhèn)靜藥的使用，保證了患者手術(shù)過程的舒適度。本研究結(jié)果也證明手術(shù)過程舒適度1級實驗組多于對照組，雖然兩組阻滯效果相當(dāng)，但實驗組使用右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用提高了術(shù)中舒適度。胡霞蔚等[15]通過超聲引導(dǎo)行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，增加右美托咪定濃度和羅哌卡因混合，其不良反應(yīng)隨之增加，因此，選擇合適濃度的右美托咪定混合羅哌卡因不僅可增強其效果，不良反應(yīng)發(fā)生率也會降低。

本研究沒有納入老年組以及本身合并心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等基礎(chǔ)疾病的患者，該研究能否適合這類患者，還有待于進一步研究。

綜上所述，經(jīng)喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)，右美托咪定可增強麻醉起效時間并延長感覺阻滯維持時間，提高手術(shù)過程的舒適度。

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（收稿日期：2017-11-07 本文編輯：白 婧）