汪 清

Pilon骨折是因脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受到強(qiáng)大的軸向外力及剪切、旋轉(zhuǎn)外力而嚴(yán)重粉碎，多伴遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮及骨缺損，或累及脛骨遠(yuǎn)端1/3和脛距關(guān)節(jié)面，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷的骨折[1-2]。Ruedi-Allgower標(biāo)準(zhǔn)將脛骨Pilon骨折分為3種類型，骨折分型不同，選用不同的方法治療，對于Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨Pilon骨折，多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療[3]。在內(nèi)固定方面，主要選擇鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）和解剖鋼板（anatomical plate，AP）兩種方法進(jìn)行固定，文獻(xiàn)[4]報(bào)道LCP和AP內(nèi)固定在治療脛骨Pilon骨折方面均有較好的療效。本研究將Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型閉合性脛骨Pilon骨折運(yùn)用不同鋼板內(nèi)固定治療，評估LCP和AP內(nèi)固定的療效及不良反應(yīng)，為指導(dǎo)治療方面提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2017年1月我院骨傷科收治的Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型閉合性脛骨Pilon骨折的患者50例，按手術(shù)固定方式不同分為LCP組25例，男13例，女12例，年齡25～60歲，平均（36.14±2.07）歲；骨折至接受治療平均時間為（6.07±1.80）天；骨折分型：Ruedi-AllgowerⅡ型 9 例，Ruedi-AllgowerⅢ型16例；骨折原因：車禍外傷者12例，高空墜落致傷者7例，重物砸傷者5例，其他外傷者1例；伴有骨折類型中伴腓骨骨折17例，伴股骨骨折8例。AP組25例，男14例，女11例，年齡23～55 歲，平均（37.47±2.19）歲；骨折至接受治療平均時間為（6.83±1.49）天；骨折分型：Ruedi-AllgowerⅡ型10例，Ruedi-AllgowerⅢ型15例；骨折原因：車禍外傷者13例，高空墜落致傷者7例，重物砸傷者3例，其他外傷者2例；伴有骨折類型中伴腓骨骨折14例，伴股骨骨折11例。兩組患者在性別、年齡、骨折創(chuàng)傷原因、Ruedi-Allgower分型、骨折至接受治療時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書及手術(shù)知情同意書。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批件，整個試驗(yàn)受其監(jiān)督。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60周歲≥年齡≥20周歲；（2）全部患者均為閉合性脛骨Pilon骨折；（3）根據(jù) Ruedi-Allgower標(biāo)準(zhǔn)[5]均為Ⅱ、Ⅲ型，Ⅱ型為脛骨關(guān)節(jié)面伴有移位但伴隨有程度較小的粉碎骨折，Ⅲ型為脛骨關(guān)節(jié)面粉碎程度較重同時伴有移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于病理性骨折；（2）為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；（3）具有嚴(yán)重心、腎、肝、腦等實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾病或免疫系統(tǒng)疾??；（4）出現(xiàn)凝血功能障礙；（5）伴有骨筋膜間室綜合征的患者。

2 治療方法

待患肢炎癥水腫緩解后擇期手術(shù)，合并其他骨折也在本次手術(shù)中進(jìn)行治療。術(shù)前請麻醉科會診，患者取平臥位，實(shí)行椎管內(nèi)麻醉或全麻。兩組患者采用不同的手術(shù)方式，術(shù)式如下：LCP組于內(nèi)踝處作橫行切口，長度約3～4cm，止于脛骨遠(yuǎn)端，將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和破碎骨塊依次行人工牽引、復(fù)位、固定后，在切口處將鎖定鋼板置入，并啟動C型X線機(jī)引導(dǎo)螺釘植入，于鋼板近心端半厘米處植入3顆螺釘。骨缺損較大的患者需使用人工骨或移植髂骨進(jìn)行填塞。AP組在脛骨遠(yuǎn)端處切開，前后松解、剝離骨膜，并根據(jù)骨折受損范圍，運(yùn)用合適的鋼板。肉眼下通過將關(guān)節(jié)面移動至原來位置，還原力線及消除畸形，啟動C型X線機(jī)指導(dǎo)下糾正鋼板位置并施加壓力固定。針對脛骨關(guān)節(jié)面骨折可采用采取間接或開放直接復(fù)位，復(fù)位時根據(jù)距骨上關(guān)節(jié)面作為脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的平面，使脛骨下關(guān)節(jié)面與下關(guān)節(jié)面更加貼合，力求達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后采用克氏針固定骨折處，并以鋼板及螺釘增強(qiáng)固定。術(shù)后予LCP組和AP組患者以同樣的治療方法：術(shù)后患者若出現(xiàn)局部紅腫熱痛及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP升高者，出現(xiàn)感染跡象者，予以抗感染治療；囑患者以適當(dāng)?shù)母叨忍Ц呋贾?，術(shù)后2周后鼓勵患者下地實(shí)施無負(fù)重功能訓(xùn)練，引導(dǎo)患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后1～2個月根據(jù)患者X線復(fù)查結(jié)果可適當(dāng)增加負(fù)重練習(xí)。

觀察指標(biāo)：觀測兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、下地患肢無負(fù)重訓(xùn)練時間、骨折愈合時間、末次隨訪AOFAS踝-后足評分，并記錄不良反應(yīng)情況[6]。

表1 兩組脛骨Plion骨折患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（x±s）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分進(jìn)行臨床療效評估，采用Burwell Chamle標(biāo)準(zhǔn)[7]評定骨折影像學(xué)復(fù)位情況。采用Mazur評分法[8]對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)：Mazur評分＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常，活動自如；良：Mazur評分 87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：Mazur評分65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：Mazur評分＜65分，行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

3.2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 所有患者均獲得7～18 個月隨訪，平均隨訪時間（11.28±2.17）個月。LCP組平均手術(shù)時間、平均骨折愈合時間均較AP組顯著縮短（P＜0.05）；兩組術(shù)中平均出血量、住院平均時間、患肢下地?zé)o負(fù)重訓(xùn)練平均時間組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

3.3 AOFAS踝-后足評分 LCP組AOFAS踝-后足平均評分顯著高于AP組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組脛骨Plion骨折患者AOFAS踝-后足評分（分，x±s）

3.4 臨床療效 LCP組25例中優(yōu)2例，良20例，可1例，差2例，優(yōu)良率88.0%；AP組25例中優(yōu)2例，良17例，可3例，差2例，優(yōu)良率76.0%，LCP組療效優(yōu)于 AP組（P＜0.05）。

3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 LCP組發(fā)生25例中發(fā)生皮緣壞死1例，內(nèi)固定松動、斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.0%；AP組25例中發(fā)生皮緣壞死1例，骨折延遲愈合或不愈合1例，內(nèi)固定松動、斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率16.0%；LCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于AP組（P＜0.05）。

3.6 骨折影像學(xué)復(fù)位評估比較 LCP組末次隨訪骨折影像學(xué)各種復(fù)位率與AP組末次隨訪骨折影像學(xué)各種復(fù)位率比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組脛骨Plion骨折患者末次隨訪骨折影像學(xué)復(fù)位BurwellChamle評估比較［例（%）］

4 討論

脛骨Pilon骨折發(fā)生后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，多累及脛骨遠(yuǎn)端和脛距關(guān)節(jié)面，常伴遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮及骨缺損，并合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷[8]。非手術(shù)情況下的保守治療不能使破損的關(guān)節(jié)面恢復(fù)完整，不平整的關(guān)節(jié)面可造成的關(guān)節(jié)活動后磨損、關(guān)節(jié)腔炎癥和周圍軟組織關(guān)節(jié)纖維化，影響關(guān)節(jié)的靈活性，甚至造成骨折愈合不良或愈合急性，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)或下肢畸形[9]。

目前脛骨Pilon骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其治療要求為盡量使破損的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在盡量少的侵犯周圍血供和神經(jīng)的情況下進(jìn)行堅(jiān)固的固定復(fù)位，傳統(tǒng)的切開復(fù)位多采取AP固定，近年來隨著鎖定加壓鋼板的技術(shù)日漸成熟，脛骨Pilon骨折采用LCP固定也成為主要的治療方式之一[10]。運(yùn)用AP固定的優(yōu)點(diǎn)在于鋼板的走形是根據(jù)脛骨形態(tài)的制作，術(shù)中無需對鋼板形態(tài)進(jìn)行2次加工，鋼板形態(tài)可延伸在脛骨遠(yuǎn)端區(qū)域，從而增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；術(shù)者可依據(jù)不同的骨折情況靈活選擇鋼板的加壓力度；術(shù)后患者可較快恢復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度價高[7]。AP固定的缺點(diǎn)在固定的鋼板過長會增加骨折復(fù)位對線不良的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使鋼板及螺釘固定不穩(wěn)定，造成骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)侵襲的組織較多，需切開較多的軟組織，侵襲較多骨膜組織，容易損傷周圍供血系統(tǒng)及重大神經(jīng)，患者痛苦較大。且患側(cè)實(shí)行解剖鋼板固定會增加健側(cè)運(yùn)用鋼板的風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來隨著鎖定加壓鋼板的技術(shù)日漸成熟，脛骨Pilon骨折采用LCP固定也成為主要的治療方式之一[10]。

LCP固定的優(yōu)點(diǎn)在于可將鋼板牢固地鎖定在脛骨干骺端，較大程度增加了鋼板和骨折的固定性，在后期的恢復(fù)中不易造成患者骨折復(fù)位丟失率的風(fēng)險(xiǎn)；且手術(shù)切開范圍小，不易損傷骨折區(qū)域周圍軟組織、骨膜、血管和較大神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷及患者的痛苦較小；且不增加患側(cè)實(shí)行鋼板固定配合健側(cè)運(yùn)用短鋼板的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究結(jié)果表明，LCP組平均手術(shù)時間、骨折愈合平均時間短于AP組（P＜0.05），因LCP固定手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折區(qū)域周圍軟組織、骨膜、血管和較大神經(jīng)保護(hù)較好，骨折愈合快，而LCP組和AP組患者術(shù)中平均出血量、住院平均時間、患肢下地?zé)o負(fù)重訓(xùn)練平均時間組間比較差異不大（P＞0.05）。LCP組AOFAS踝-后足平均評分、優(yōu)良率分別優(yōu)于AP組AOFAS踝-后足平均評分、優(yōu)良率，提示LCP固定較AP組術(shù)后恢復(fù)更佳。LCP組不良反應(yīng)發(fā)生率是AP組不良反應(yīng)發(fā)生率的2倍。有文獻(xiàn)報(bào)道，LCP固定可減少AP固定造成的骨折復(fù)位對線不良、健側(cè)運(yùn)用鋼板、骨折復(fù)位丟失率等風(fēng)險(xiǎn)，說明LCP內(nèi)固定的不良反應(yīng)發(fā)生率低于AP內(nèi)固定，這與本研究結(jié)果相似[14]。而LCP組末次隨訪骨折影像學(xué)各種復(fù)位率與AP組末次隨訪骨折影像學(xué)各種復(fù)位率比較差異無明顯。

手術(shù)過程中，LCP固定時，由于近端鋼板需要逆行插進(jìn)脛骨骨髓腔，如果插入的近端鋼板軸線與脛骨干的軸線不平行則會導(dǎo)致固定不牢固，需重新插置鋼板，且重新插置鋼板并不如首次插入那樣穩(wěn)定；筆者發(fā)現(xiàn)在鋼板近端投映在體表位置的皮膚上作1cm方向與鋼板軸線和脛骨干的軸線平行，后行克氏針臨時固定，可減少因插入鋼板方向不統(tǒng)一導(dǎo)致的固定失敗次數(shù)；由于靠近骺端近側(cè)的骨干骨折多為閉合性復(fù)位骨折，術(shù)中固定時需要警惕是否發(fā)生畸形旋轉(zhuǎn)[15]。術(shù)者需要對行LCP固定的禁忌癥和適應(yīng)癥有較深入的了解，在固定較為單純且簡單的骨折時，注意單純的橋接固定可能存在骨折斷端的壓力不足，警惕此種類型的固定失敗。另外，筆者和部分文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)一致：脛骨松質(zhì)骨血液循環(huán)良好，對于促進(jìn)骨質(zhì)的生成和愈合有很大作用，鑒于此一般的Pilon骨折不需要植骨，本研究的50例患者中只有1例患者植入少量的人工骨，一般不需大量植骨，若植骨一般選擇自體髂骨移植[16]。

綜上所述，LCP比AP內(nèi)固定治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型閉合性脛骨Pilon骨折在減少手術(shù)創(chuàng)傷、增強(qiáng)骨折端牢固性、促進(jìn)骨折愈合以及降低不良反應(yīng)發(fā)生等方面具有更好的臨床效果。

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