何建飛楊 光

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）是臨床常見病和多發(fā)病，輕癥患者可采取保守療法，如臥床休息、制動(dòng)、止痛、補(bǔ)充鈣劑等，重癥患者多推薦早期積極手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可防止保守治療導(dǎo)致的骨量進(jìn)一步減少，降低骨質(zhì)疏松程度，顯著改善患者生存質(zhì)量[1]。張繼東等[2]研究指出，PKP術(shù)后殘余疼痛和椎體新發(fā)骨折是影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的主要因素。Kim等[3]研究認(rèn)為，低骨密度是PKP術(shù)后新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。劉坤等[4]研究證實(shí)，PKP聯(lián)合密固達(dá)靜脈滴注治療OVCF能很好地緩解患者腰背痛，提高骨密度，改善日常生活質(zhì)量。盧朝黎等[5]研究表明，PKP聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨湯治療老年OVCF可進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效。本研究將進(jìn)一步比較PKP分別聯(lián)合密固達(dá)或補(bǔ)腎壯骨湯治療老年OVCF的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2014年1月—2016年10月我院診斷老年新發(fā)OVCF患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組60例，男39例，女21例；年齡63～76歲，平均（68.5±9.2）歲；骨密度 T 值-2.6～-3.5，平均（-2.9±0.5）；胸椎骨折 23例，腰椎骨折 37例，單節(jié)段骨折38例，雙節(jié)段22例。觀察組60例，男36例，女 24例；年齡 62～77歲，平均（68.9±9.5）歲；骨密度 T 值-2.7～-3.6，平均（-3.0±0.7）；胸椎骨折 22例，腰椎骨折38例，單節(jié)段骨折36例，雙節(jié)段24例。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲，經(jīng)胸腰椎X線、CT或MRI檢查證實(shí)，無脊髓和神經(jīng)根受損[6]；（2）Lumar雙能X線骨密度儀測(cè)量胸腰椎、股骨近端和全髖骨密度，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松[7]；（3）完成 PKP 術(shù)，根據(jù)分組要求完成研究，臨床資料完善，取得知情同意權(quán)；（4）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（摘錄）[8]，辨證分型為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和血瘀氣滯證共4型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折節(jié)段≥3個(gè)，手術(shù)效果欠佳；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；病理性骨折，研究藥物不耐受；（3）同時(shí)參與其他研究，自愿退出研究等。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成PKP術(shù)，主要步驟為全身麻醉，取俯臥位；在C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根2點(diǎn)和10點(diǎn)方向穿刺建立工作通道，行球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度；待骨水泥形成至拉絲后期，向傷椎注入適量骨水泥，透視見骨水泥充盈良好，無滲漏。待骨水泥干硬后，拔出套筒，消毒包扎。對(duì)照組術(shù)后采用唑來膦酸5mg（商品名：密固達(dá)）靜脈滴注，術(shù)后3天復(fù)查脊柱X線片，3～7天靜脈點(diǎn)滴唑來膦酸（100mL/5mg，30滴/min）1次，同時(shí)靜滴500mL生理鹽水進(jìn)行水化，口服塞來昔布止痛，常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。觀察組采用補(bǔ)腎壯骨湯：淫羊藿6g，巴戟天12g，紫河車5g，白術(shù)、刺五加各9g，黃芪15g，生地黃、龍骨各9g，丹參、山藥、牡蠣各20g。術(shù)后第2天即開始服用，1天2次，30天為1個(gè)療程，常規(guī)進(jìn)行1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 隨訪1年，比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月疼痛模擬視覺評(píng)分（VAS）[6]。復(fù)查胸腰椎CT，比較患者椎體前緣和中部高度[1]，骨折愈合率、再骨折發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用整體重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者VAS評(píng)分比較 兩組隨訪VAS值均逐漸降低（P＜0.05），與術(shù)后 1、3、6個(gè)月 VAS值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組6個(gè)月VAS值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者VAS評(píng)分比較（分，x±s）

3.2 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者椎體前緣和中部高度比較 兩組術(shù)后1個(gè)月椎體前緣和中部高度均較術(shù)前增加（P＜0.05），術(shù)后 1、3 個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組6個(gè)月椎體前緣和中部高度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

3.3 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者骨折愈合率、再骨折發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)比較 隨訪兩組骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組再骨折發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。見表3。

4 討論

目前PKP已成為治療OVCF的主要方法，球囊膨脹后注入骨水泥顯著增加了椎體的強(qiáng)度，減輕塌陷椎體的壓力，同時(shí)穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激；骨水泥的熱效應(yīng)和細(xì)胞毒性可造成痛覺神經(jīng)末梢的壞死[9]。術(shù)后椎體再骨折包括手術(shù)椎體再骨折和鄰近椎體骨折，Lavelle等[10]研究總結(jié)了PKP椎體再骨折的發(fā)生率達(dá)10%，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為高發(fā)期。但目前無法證實(shí)再骨折是由手術(shù)引起，還是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)展導(dǎo)致，但是普遍認(rèn)為再骨折與骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度有關(guān)。

密固達(dá)是我國第三代雙膦酸鹽藥物，靜脈注射，每年使用一次，患者易于接受。主要通過抑制甲羥戊酸通路，降低破骨細(xì)胞的形成和骨吸收，從而增加骨密度[11]。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究連續(xù)滴注密固達(dá)3年，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低70%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低41%，多發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低89%，顯著提高腰椎和髖部骨密度[12]。常見不良反應(yīng)有發(fā)熱、流感樣癥狀、頭痛和關(guān)節(jié)痛，多數(shù)患者可耐受。

骨質(zhì)疏松癥歸屬中醫(yī)“骨痿”范疇，是肝腎不足的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主骨、生髓，骨折傷及經(jīng)脈，氣機(jī)不調(diào)，血不循經(jīng)，溢于脈外，積于肌膚，瘀阻經(jīng)脈[13]。補(bǔ)腎壯骨湯具有補(bǔ)腎填精，生髓健骨的作用[14]。組方中巴戟天和淫羊藿有壯骨強(qiáng)筋、補(bǔ)腎助陽之功效，丹參有涼血活血、祛瘀止痛之功效，白術(shù)和黃芪可益氣健脾，紫河車可補(bǔ)氣益精，黃精、山藥、生地黃也有補(bǔ)腎精、強(qiáng)骨之功效。本研究顯示，兩組隨訪VAS值均逐漸降低，術(shù)后1、3個(gè)月VAS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組6個(gè)月VAS值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月椎體前緣和中部高度均較術(shù)前增加，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組比較無差異，但觀察組6個(gè)月椎體前緣和中部高度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪兩組骨折愈合率比較無差異，但觀察組再骨折發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。因此，我們認(rèn)為PKP聯(lián)合密固達(dá)或補(bǔ)腎壯骨湯治療老年OVCF具有較好的安全性和有效性，補(bǔ)腎壯骨湯近期療效優(yōu)于密固達(dá)。

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者骨折愈合率、再骨折發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)比較 [例(%)]

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者椎體前緣和中部高度比較（mm，x±s）

參考文獻(xiàn)

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