毛俐嬋 王文榮 蔣賢輝 朱 斌 胡日紅 李秋芬 陳洪宇

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路，是維持性血透患者的“生命線”。但有報道，28%～53%的內(nèi)瘺成熟不良[1]。目前促進內(nèi)瘺成熟的措施僅限于功能鍛煉[2]，尚無公認的治療方法能促進AVF成熟、減少血栓形成等早期并發(fā)癥。近年報道提示，中藥熏洗可促進內(nèi)瘺成熟[3]。我們研究了中藥熏洗結(jié)合穴位注射對動靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月-2016年7月在我院行初次前臂橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的慢性腎衰竭患者97例，男54例，女43例，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎、痛風性腎病、糖尿病腎臟疾病、多囊腎等慢性腎臟病。納入標準：（1）擬行或近期行（≤1個月）維持性血液透析的尿毒癥患者；（2）初次行前臂橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。所有患者均簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前檢查橈動脈內(nèi)徑≤2.3mm，頭靜脈內(nèi)徑≤2.0mm；80歲以上患者；合并心、腦、肝等大臟器功能衰竭不能耐受治療者；資料不全者；不能堅持治療者。隨機分為對照組35例、治療1組（中藥熏洗組）32例和治療2組（中藥熏洗聯(lián)合穴位注射組）30例。三組患者的平均年齡、性別、術(shù)前平均血肌酐、平均頭靜脈內(nèi)徑、糖尿病腎病所占比例等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法 對照組為常規(guī)治療，將橈動脈與頭靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后抬高患肢，加強內(nèi)瘺使用前手部的護理，指導病人進行內(nèi)瘺側(cè)手及手臂運動。治療1組在常規(guī)治療的基礎上，術(shù)后第3天開始把煎好的中藥400mL放在容器內(nèi)，保持溫度約45℃，將患側(cè)手掌置于藥液中，傷口拆線后可將患處置于藥液中浸洗。每次約20min，1天1次，療程1個月。治療2組在1組基礎上，術(shù)后以丹參注射液1ml穴位注射內(nèi)瘺側(cè)內(nèi)關(guān)穴，隔日1次，療程1個月。先穴位注射后再中藥熏洗。中藥熏洗方組成：當歸、川芎、桂枝各30g，紅花 15g，赤芍 30g，黃芪 60g，地龍 10g，白芍30g。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)后4周和8周彩超觀察動靜脈內(nèi)徑、血流量，8周時比較3組內(nèi)瘺成熟率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s） 表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)，組間比較使用方差分析，率的比較采用χ2檢驗。

表1 三組慢性腎衰竭維持性血透患者臨床基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺成熟判定物理檢查標準[4]吻合口震顫良好，無異常增強、減弱；瘺體靜脈走行平直、表淺，粗細均勻，有足夠供穿刺的區(qū)域；瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱。超聲檢查成熟參數(shù)：靜脈內(nèi)徑＞4．0mm，靜脈距皮＜6mm。

2.2 三組患者動靜脈內(nèi)瘺成熟臨床指標比較 治療2組術(shù)后4周及8周內(nèi)瘺血流量及頭靜脈內(nèi)徑、8周時內(nèi)瘺成熟率優(yōu)于治療1組及對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

建立高質(zhì)量的動靜脈內(nèi)瘺是延長血透患者生存期的有效手段之一。在內(nèi)瘺成熟最佳時間的術(shù)后6周內(nèi)，合適地護理和鍛煉是促進內(nèi)瘺成熟、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-6]。導致內(nèi)瘺成熟障礙的主要原因血管通路狹窄和血栓形成。血管通路狹窄繼而血栓形成，從而導致內(nèi)瘺失功。故有形之“瘀血”是內(nèi)瘺成熟障礙的主要病理因素。慢性腎衰尿毒癥患者多因“氣陰兩虛”致“瘀”。曾有醫(yī)家對血透患者中醫(yī)證候分析發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛患者和肝腎陰虛患者明顯多于脾腎陽虛患者和陰陽兩虛患者，兼有瘀血的患者明顯多于風動/風燥、水濕和濕熱兼證者（P＜0.01）[1]。因此，我們以補陽還五湯加白芍、桂枝組方，煎湯熏蒸，同時結(jié)合丹參注射液穴位注射內(nèi)瘺側(cè)內(nèi)關(guān)，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡，改善局部乃至周身血液循環(huán)，減少血行不暢而致的“瘀血內(nèi)生”，防止內(nèi)瘺血栓形成。

中藥熏洗療法是藥力與熱力聯(lián)合，一方面藥物透皮吸收，發(fā)揮全身治療作用，一方面局部可以緩解血管平滑肌的痙攣，又能降低因術(shù)后炎癥和損傷導致的局部水腫和高凝狀態(tài)，降低血栓形成的風險。穴位注射是通過針刺和藥液對穴位的刺激及藥理作用，調(diào)整機體功能，改善病理狀態(tài)的一種治療方法。丹參注射液通過體表穴位吸收和經(jīng)絡傳導，藥效具有放大作用，藥物除發(fā)揮自身作用外，刺激穴位后還可加速血液循環(huán)，起到抗血液凝集的作用，從而預防血栓形成[3]。

本研究結(jié)果顯示，在AVF成形術(shù)后以中藥熏洗聯(lián)合穴位注射，4周后及8周后頭靜脈內(nèi)徑擴張、內(nèi)瘺血流量、8周內(nèi)瘺成熟率顯著高于中藥熏洗組及對照組（P＜0.05，P＜0.01）。中藥熏洗聯(lián)合穴位注射可促進動靜脈內(nèi)瘺成熟，療效明顯優(yōu)于僅行中藥熏洗及常規(guī)功能鍛煉者（P＜0.05）。

表2 三組慢性腎衰竭維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟臨床指標比較（x±s）

參考文獻

［1］ Asif A，Roy-Chaudhury P，Beathard GA.Early arteriovenous fistula failure：a logical proposal for when and how to intervene［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（2）：332-339.

［2］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008，91．

［3］何文芳.活血通絡中藥熏洗配合功能鍛練促進動靜脈內(nèi)瘺成熟的臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2009，41（2）：38-39.

［4］王玉柱，葉朝陽，金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識［J］.中國血液凈化，2014，13（8）：549-549.

［5］Roy-Chaudhury P，Spergel LM，Asif A，et a1.Biology of arteriovenous fistula failure［J］.J Nephrol，2007，20（2）：150-163.

［6］ Beathard GA，Arnold P.Physician operators forum of RMS Lifeline［J］.Kidney Int，2003，64（4）：1487-1494.