李紹江張士更張 楠

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之 一，發(fā)生率為2%～66%[1]，不同文獻(xiàn)報(bào)道差異較大[2]，部分尿失禁患者程度較嚴(yán)重，病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康。我們在腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中探索采用保留膀胱頸近端尿道技術(shù)（la－paroscopic radical prostatectomy，LPR），43 例患者中成功保留膀胱頸近端尿道24例，尿控功能恢復(fù)、尿瘺發(fā)生率顯著優(yōu)于未能保留膀胱頸近端尿道患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組前列腺癌患者的臨床資料（x±s）

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年8月—2017年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者43例，年齡63～75歲，平均67.4歲，所有患者前列腺癌TNM分期均在T1N0M0以內(nèi)，將其中成功保留保留膀胱頸近端尿道的患者24例作為觀察組，未能保留膀胱頸近端尿道的19例患者作為對照組。所有患者均因進(jìn)行性排尿困難、肉眼血尿、經(jīng)直腸肛門指診發(fā)現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)或血清學(xué)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）高于正常范圍，經(jīng)B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺病理確診前列腺癌，術(shù)前前列腺增強(qiáng)磁共振、全身骨顯像掃描未見轉(zhuǎn)移，所有患者術(shù)前資料基本相似，控尿功能良好。手術(shù)由同一醫(yī)師主刀，其中成功保留膀胱頸近端尿道的患者24例，未能保留的19例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺常規(guī)病理確診為前列腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，術(shù)前前列腺增強(qiáng)磁共振、全身骨顯像掃描未見轉(zhuǎn)移，TNM分期均在T1N0MO以內(nèi)，術(shù)前的尿控功能良好，心肺功能無明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除臨床資料不全，既往有尿失禁病史，以及有慢性病如糖尿病、能影響到膀胱括約肌功能的神經(jīng)源性疾病。

2 方法

兩組患者均采用腹膜外入路。仰臥位，氣管全麻。臍下做一2cm縱切口，氣囊擴(kuò)張腹膜外間隙，建立氣腹，壓力15mmHg。下腹呈弧形放置5個(gè)Trocar，頭低腳高位，置入觀察鏡及操作器械。

手術(shù)方法：清理前列腺表面脂肪，切開雙側(cè)盆筋膜，縫扎陰莖背血管復(fù)合體。辨認(rèn)膀胱與前列腺交界處，用超聲刀切開近膀胱頸口前列腺前纖維基質(zhì)暴露前列腺隱窩、尿道裸區(qū)，沿尿道裸區(qū)可分離出尿道起始部，將膀胱頸前面和兩側(cè)組織剪開，離斷尿道，盡可能保留其長度（見封二圖1）。于狄氏筋膜平面分離前列腺后側(cè)至尖部。離斷前列腺側(cè)韌帶，切斷陰莖背血管復(fù)合體。在前列腺尖部離斷尿道。留置尿管，尿道端端吻合（見封二圖2）。膀胱內(nèi)注水100mL。檢查吻合口有無滲漏。放置恥骨后引流管1根。取出Trocar及前列腺標(biāo)本，關(guān)閉切口。避免破壞膀胱頸部有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維并盡可能長保留近端尿道長度成功的患者作為觀察組，術(shù)中兩組均成功保留尿道橫紋外括約肌及神經(jīng)血管束。

手術(shù)要點(diǎn)：用切、剝結(jié)合的手法，準(zhǔn)確找到裸區(qū)尿道。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況，比較兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切緣陽性率，使用國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷[3]評估比較拔除尿管后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)尿控率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 。組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有43例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、輸尿管損傷、直腸損傷等并發(fā)癥。

成功保留膀胱頸近端尿道的24例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣陽性率、住院時(shí)間與對照組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月尿控功能恢復(fù)顯著優(yōu)于未能保留膀胱頸近端尿道患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

4 討論

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已成為局限性前列腺癌的成熟的治療方式[4]。尿失禁是導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的主要并發(fā)癥之一[5]。男性后尿道與尿控的關(guān)系十分密切，其中從膀胱頸部至尿道膜部間的尿道稱為控尿尿道，常規(guī)LRP手術(shù)膀胱頸部及前列腺部尿道被切除，會造成控尿結(jié)構(gòu)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高。Eastham等[6]研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁與患者年齡有關(guān)，同時(shí)也與外科技巧有關(guān)。張帆等[7]研究表明，行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者如膜性尿道長度（membranous urethral length，MUL）少于14mm術(shù)后控尿功能恢復(fù)延遲，術(shù)后早期（3個(gè)月）尿失禁的發(fā)生率明顯增高。盡可能保留足夠長的膜性尿道，可增加尿道靜息壓，保證尿道內(nèi)壓力高于膀胱內(nèi)壓力，從而達(dá)到控尿功能。

膀胱頸保護(hù)（BNP）可加快術(shù)后尿控的恢復(fù)，最早由Klein[8]提出。任建等[9]研究顯示保留膀胱頸聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建可顯著提高患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的尿控能力。該理論基礎(chǔ)在于BNP完整保留了膀胱頸部括約肌。目前國外文獻(xiàn)所介紹的BNP技術(shù)，開放性前列腺癌根治術(shù)主要步驟按照Kessler[10]介紹的逆行解剖前列腺的方法，從前列腺尖部向底部方向逆行游離前列腺，在前列腺后方將精囊腺翻起，采用鈍性分離的方法將膀胱頸口和前列腺尿道游離并離斷，保留膀胱頸部。而腔鏡下手術(shù)多是基于達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)平臺所建立的[11-12]，其手術(shù)特點(diǎn)是從膀胱頸部向前列腺尖部順行游離前列腺。在腹側(cè)面游離并找出膀胱頸部。

我們認(rèn)為，如果LRP術(shù)中能保留膀胱頸近端尿道，能夠做到真正的尿道對尿道的吻合，可最大限度延長膜性尿道長度，增加尿道靜息壓，同時(shí)保留了膀胱頸內(nèi)括約肌功能，利于早期尿控功能恢復(fù)、利于吻合、減少術(shù)后尿漏發(fā)生率?，F(xiàn)在多認(rèn)為，因在膀胱頸部和前列腺之間缺乏明確的解剖標(biāo)志，解剖膀胱頸部尿道具有較大的手術(shù)難度。我們借鑒Madigan手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從現(xiàn)代解剖學(xué)分析，在前列腺腹側(cè)面與膀胱頸部之間覆蓋一層肌纖維結(jié)構(gòu)，稱之為前列腺前纖維基質(zhì)，在膀胱頸、前列腺底部解剖上有前列腺隱窩（見封二圖3）、尿道裸區(qū)（見封二圖4）的存在。在膀胱頸遠(yuǎn)端切開前列腺前纖維基質(zhì)可暴露前列腺隱窩和尿道裸區(qū)，沿尿道裸區(qū)可分離出尿道起始部。在近膀胱頸口處切開前列腺纖維基質(zhì)是顯露前列腺隱窩的重要手術(shù)技巧（切開線詳見封二圖5）。除此之外，手術(shù)成功的關(guān)鍵還取決于術(shù)者的熟練程度和分離技巧。前列腺的形態(tài)，中葉突向膀胱程度及是否有膀胱頸口腫瘤侵犯等因素也會影響膀胱頸部尿道的保留。在本研究中，43例患者手術(shù)由同一醫(yī)師主刀，成功保留膀胱頸近端尿道的24例，相信隨著技術(shù)的成熟可進(jìn)一步提高成功率。

該術(shù)式在前列腺尿道部剪開尿道，可保留近端尿道約0.5～1.0cm，并行尿道端端吻合（見圖2），另外不需要重建膀胱頸部，充分保護(hù)好膀胱頸部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后膀胱尿道造影顯示與對照組相比，前者有良好的尿道內(nèi)口漏斗樣形態(tài)（詳見封二圖6～7），最大限度的保護(hù)了膀胱頸內(nèi)括約肌功能，3個(gè)月后，所有患者排尿通暢，無吻合口狹窄，完全恢復(fù)尿控功能。沒有必要擔(dān)心該術(shù)式前列腺前纖維基質(zhì)切開增加切緣陽性率，前列腺前纖維基質(zhì)發(fā)生前列腺癌非常罕見，本組病例保留膀胱頸尿道與未能保留的術(shù)后切緣陽性率分別為8.33%、5.26%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相比,無顯著差異[13]。因此腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中保留膀胱頸近端尿道是可行的、安全的，可以對術(shù)后尿控功能的早期恢復(fù)具有很好的作用。

表2 兩組前列腺癌患者圍手術(shù)期情況比較（x±s）

表3 兩組前列腺癌患者拔除導(dǎo)尿管后尿控率情況比較[例（%）]

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