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        英國(guó)全科醫(yī)生怎樣運(yùn)轉(zhuǎn)

        2018-05-22 15:34:28朱鳳梅夏雨青王震
        關(guān)鍵詞:執(zhí)業(yè)全科英國(guó)

        朱鳳梅 夏雨青 王震

        在英國(guó)全民健康服務(wù)體系(NHS)中,有一支不可忽視的中堅(jiān)力量——以私立為主體的全科醫(yī)生。這支全科醫(yī)生隊(duì)伍通過(guò)自由執(zhí)業(yè)、能進(jìn)能出、優(yōu)勝劣汰,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化,解決了英國(guó)國(guó)民九成左右的就醫(yī)需求,讓八成左右的英國(guó)國(guó)民不用去公立醫(yī)院排隊(duì)看病,而其耗費(fèi)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)僅為8.2%。

        英國(guó)90%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生提供,所謂“政府主導(dǎo)”,實(shí)際指的是其資金來(lái)源主要來(lái)自政府稅收,而其初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供,則是典型的私立主導(dǎo)。英國(guó)的全科醫(yī)生,75%在私立診所執(zhí)業(yè),英國(guó)政府通過(guò)簽約方式購(gòu)買(mǎi)其全科服務(wù)。作為醫(yī)療體系中堅(jiān)力量的全科醫(yī)生,有效地承擔(dān)了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的“守門(mén)人”職能,完成了英國(guó)90%的門(mén)急診業(yè)務(wù)和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù),卻僅僅花費(fèi)NHS經(jīng)費(fèi)的8.2%。

        全科醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

        英國(guó)NHS中的全科醫(yī)生超過(guò)75%為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,他們或自辦診所,或合伙辦診所,自負(fù)盈虧,擁有診所的收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)。目前,英國(guó)全科醫(yī)生診所基本都是合伙制。在服務(wù)內(nèi)容的提供上,除了基本的公共衛(wèi)生服務(wù),一些全科醫(yī)生還能提供日間手術(shù),如冷凍疣和疣去除,或者更為復(fù)雜的手術(shù),如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。而部分通過(guò)合伙制形成的聯(lián)合診所不僅提供上述服務(wù)內(nèi)容,還提供其他的初級(jí)衛(wèi)生保健和門(mén)診服務(wù),旨在為需要長(zhǎng)期照料的居民提供一站式服務(wù),分流了醫(yī)院的部分服務(wù)功能。

        余下25%左右的全科醫(yī)生受雇于NHS,他們拿著NHS的固定工資,由NHS分配到一個(gè)或多個(gè)診所工作,每周有規(guī)定的工作時(shí)間。當(dāng)然,這部分雇員也有隨時(shí)離開(kāi)NHS診所的自由。如果這些雇員想要在工作時(shí)間外為其他雇主服務(wù),只需通過(guò)簽訂個(gè)人承諾書(shū)并轉(zhuǎn)發(fā)給其原雇主即可。也就是說(shuō),盡管這部分全科醫(yī)生是政府的雇員,其工作地點(diǎn)也不僅限于NHS的診所。

        提高收入靠自己努力

        在NHS下,不同類(lèi)型的全科醫(yī)生獲得收入的途徑不同。對(duì)于那25%的雇員,是拿NHS固定或相對(duì)固定的薪水,有時(shí)也會(huì)根據(jù)一些具體指標(biāo)上下浮動(dòng)。自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生通過(guò)與NHS簽訂服務(wù)合同,即政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù),其收入主要由4部分構(gòu)成:人頭預(yù)付、收入保障、質(zhì)量考核和其他收入來(lái)源(包括出租固定資產(chǎn)的收益和開(kāi)處方的收入等)。全科醫(yī)生在人頭預(yù)付和收入保障這兩部分的收入由不同類(lèi)別的合同所決定。

        目前在NHS中,主要有3類(lèi)合同:基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)合同(GMS),個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同(PMS)和備選醫(yī)療服務(wù)合同(APMS)。其中GMS包含了3部分內(nèi)容:一是2004年為確保改革而達(dá)成協(xié)議,規(guī)定了一個(gè)最低收入保障,類(lèi)似于我們所說(shuō)的“最低工資標(biāo)準(zhǔn)”;二是根據(jù)一系列指標(biāo)綜合算出一個(gè)基于簽約人頭預(yù)付的基本收入;三是為獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生,設(shè)定一個(gè)年資獎(jiǎng)勵(lì)制度。與GMS合同不同,PMS合同和APMS合同的內(nèi)容都是由各地方的醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生診所協(xié)商確定的,因此在內(nèi)容方面比GMS的自由度更高,提供的醫(yī)療服務(wù)范圍也更廣。PMS和APMS的區(qū)別在于,后者允許地方醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)與獨(dú)立于NHS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,以此來(lái)增加基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng),進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。截至2014年,有56.1%的全科醫(yī)生選擇GMS合同,39.9%的全科醫(yī)生選擇PMS合同,而選擇APMS合同模式的比例則較低,為2.4%。

        雖然不同合同類(lèi)型下的收入計(jì)算方法不同,但以人頭預(yù)付為基礎(chǔ)的基本收入仍然是合同制全科醫(yī)生收入的最主要部分。全科醫(yī)生按照簽約人頭數(shù)從NHS那里獲得收入,多簽約一個(gè)就多得一份錢(qián)。

        在目前居民可以自由選擇簽約醫(yī)生的情況下,自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師有積極性去爭(zhēng)取患者,他們要想獲得更高的收入,只有提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力,既要簽約更多的患者,又要讓患者少生病。因此,其收入的基本特征是“錢(qián)是自己掙出來(lái)的”。就是在這種制度下,英國(guó)的全科醫(yī)生完成英國(guó)90%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)卻僅用了8.2%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

        診療流程雙向制約

        英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系有著明確的分工,作為提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生,在分級(jí)診療過(guò)程中起著重要的作用。首先,英國(guó)擁有最嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”,這是建立在英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和居民高度信任基礎(chǔ)之上的。居民必須選擇一所診所簽約才能免費(fèi)享受 NHS提供的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),患者也只有經(jīng)過(guò)其簽約全科醫(yī)生的同意才能被轉(zhuǎn)診至上一級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院。因此,當(dāng)居民患病時(shí),需先找自己的簽約醫(yī)生,由簽約醫(yī)生根據(jù)其病情決定是否轉(zhuǎn)診。但遇緊急情況,如意外事故、心臟病、急性腦溢血等,患者可以直接去醫(yī)院就診。但是之后,患者仍需回到自己的簽約醫(yī)生那里繼續(xù)接受治療。

        約有90%接受初級(jí)衛(wèi)生保健的患者在全科診所得到了診斷和治療。這么高的留診比例,原因在于NHS根據(jù)每一位全科醫(yī)生簽約患者的人頭數(shù)向其定期支付一筆費(fèi)用,這筆人頭費(fèi)不僅用來(lái)支付全科醫(yī)生為簽約居民所提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù),還包括轉(zhuǎn)診費(fèi)。全科醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診,必須向接受轉(zhuǎn)診的服務(wù)提供者支付一筆定額轉(zhuǎn)診費(fèi)。這也使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所。而患者“用腳投票”的機(jī)制則約束了全科醫(yī)生為了控制費(fèi)用而“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象:若全科醫(yī)生發(fā)生“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的情況,那么患者完全可以在下一個(gè)合同期內(nèi)選擇其他全科醫(yī)生簽約。

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