朱鳳梅 夏雨青 王震

在英國(guó)全民健康服務(wù)體系（NHS）中，有一支不可忽視的中堅(jiān)力量——以私立為主體的全科醫(yī)生。這支全科醫(yī)生隊(duì)伍通過(guò)自由執(zhí)業(yè)、能進(jìn)能出、優(yōu)勝劣汰，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化，解決了英國(guó)國(guó)民九成左右的就醫(yī)需求，讓八成左右的英國(guó)國(guó)民不用去公立醫(yī)院排隊(duì)看病，而其耗費(fèi)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)僅為8.2%。

英國(guó)90%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生提供，所謂“政府主導(dǎo)”，實(shí)際指的是其資金來(lái)源主要來(lái)自政府稅收，而其初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供，則是典型的私立主導(dǎo)。英國(guó)的全科醫(yī)生，75%在私立診所執(zhí)業(yè)，英國(guó)政府通過(guò)簽約方式購(gòu)買其全科服務(wù)。作為醫(yī)療體系中堅(jiān)力量的全科醫(yī)生，有效地承擔(dān)了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的“守門(mén)人”職能，完成了英國(guó)90%的門(mén)急診業(yè)務(wù)和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)，卻僅僅花費(fèi)NHS經(jīng)費(fèi)的8.2%。

全科醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

英國(guó)NHS中的全科醫(yī)生超過(guò)75%為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，他們或自辦診所，或合伙辦診所，自負(fù)盈虧，擁有診所的收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)。目前，英國(guó)全科醫(yī)生診所基本都是合伙制。在服務(wù)內(nèi)容的提供上，除了基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，一些全科醫(yī)生還能提供日間手術(shù)，如冷凍疣和疣去除，或者更為復(fù)雜的手術(shù)，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。而部分通過(guò)合伙制形成的聯(lián)合診所不僅提供上述服務(wù)內(nèi)容，還提供其他的初級(jí)衛(wèi)生保健和門(mén)診服務(wù)，旨在為需要長(zhǎng)期照料的居民提供一站式服務(wù)，分流了醫(yī)院的部分服務(wù)功能。

余下25%左右的全科醫(yī)生受雇于NHS，他們拿著NHS的固定工資，由NHS分配到一個(gè)或多個(gè)診所工作，每周有規(guī)定的工作時(shí)間。當(dāng)然，這部分雇員也有隨時(shí)離開(kāi)NHS診所的自由。如果這些雇員想要在工作時(shí)間外為其他雇主服務(wù)，只需通過(guò)簽訂個(gè)人承諾書(shū)并轉(zhuǎn)發(fā)給其原雇主即可。也就是說(shuō)，盡管這部分全科醫(yī)生是政府的雇員，其工作地點(diǎn)也不僅限于NHS的診所。

提高收入靠自己努力

在NHS下，不同類型的全科醫(yī)生獲得收入的途徑不同。對(duì)于那25%的雇員，是拿NHS固定或相對(duì)固定的薪水，有時(shí)也會(huì)根據(jù)一些具體指標(biāo)上下浮動(dòng)。自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生通過(guò)與NHS簽訂服務(wù)合同，即政府購(gòu)買服務(wù)，其收入主要由4部分構(gòu)成：人頭預(yù)付、收入保障、質(zhì)量考核和其他收入來(lái)源（包括出租固定資產(chǎn)的收益和開(kāi)處方的收入等）。全科醫(yī)生在人頭預(yù)付和收入保障這兩部分的收入由不同類別的合同所決定。

目前在NHS中，主要有3類合同：基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)合同（GMS），個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同（PMS）和備選醫(yī)療服務(wù)合同（APMS）。其中GMS包含了3部分內(nèi)容：一是2004年為確保改革而達(dá)成協(xié)議，規(guī)定了一個(gè)最低收入保障，類似于我們所說(shuō)的“最低工資標(biāo)準(zhǔn)”；二是根據(jù)一系列指標(biāo)綜合算出一個(gè)基于簽約人頭預(yù)付的基本收入；三是為獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生，設(shè)定一個(gè)年資獎(jiǎng)勵(lì)制度。與GMS合同不同，PMS合同和APMS合同的內(nèi)容都是由各地方的醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生診所協(xié)商確定的，因此在內(nèi)容方面比GMS的自由度更高，提供的醫(yī)療服務(wù)范圍也更廣。PMS和APMS的區(qū)別在于，后者允許地方醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)與獨(dú)立于NHS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，以此來(lái)增加基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。截至2014年，有56.1%的全科醫(yī)生選擇GMS合同，39.9%的全科醫(yī)生選擇PMS合同，而選擇APMS合同模式的比例則較低，為2.4%。

雖然不同合同類型下的收入計(jì)算方法不同，但以人頭預(yù)付為基礎(chǔ)的基本收入仍然是合同制全科醫(yī)生收入的最主要部分。全科醫(yī)生按照簽約人頭數(shù)從NHS那里獲得收入，多簽約一個(gè)就多得一份錢。

在目前居民可以自由選擇簽約醫(yī)生的情況下，自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師有積極性去爭(zhēng)取患者，他們要想獲得更高的收入，只有提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力，既要簽約更多的患者，又要讓患者少生病。因此，其收入的基本特征是“錢是自己掙出來(lái)的”。就是在這種制度下，英國(guó)的全科醫(yī)生完成英國(guó)90%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)卻僅用了8.2%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

診療流程雙向制約

英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系有著明確的分工，作為提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生，在分級(jí)診療過(guò)程中起著重要的作用。首先，英國(guó)擁有最嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”，這是建立在英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和居民高度信任基礎(chǔ)之上的。居民必須選擇一所診所簽約才能免費(fèi)享受 NHS提供的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，患者也只有經(jīng)過(guò)其簽約全科醫(yī)生的同意才能被轉(zhuǎn)診至上一級(jí)?？漆t(yī)院。因此，當(dāng)居民患病時(shí)，需先找自己的簽約醫(yī)生，由簽約醫(yī)生根據(jù)其病情決定是否轉(zhuǎn)診。但遇緊急情況，如意外事故、心臟病、急性腦溢血等，患者可以直接去醫(yī)院就診。但是之后，患者仍需回到自己的簽約醫(yī)生那里繼續(xù)接受治療。

約有90%接受初級(jí)衛(wèi)生保健的患者在全科診所得到了診斷和治療。這么高的留診比例，原因在于NHS根據(jù)每一位全科醫(yī)生簽約患者的人頭數(shù)向其定期支付一筆費(fèi)用，這筆人頭費(fèi)不僅用來(lái)支付全科醫(yī)生為簽約居民所提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，還包括轉(zhuǎn)診費(fèi)。全科醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的服務(wù)提供者支付一筆定額轉(zhuǎn)診費(fèi)。這也使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所。而患者“用腳投票”的機(jī)制則約束了全科醫(yī)生為了控制費(fèi)用而“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象：若全科醫(yī)生發(fā)生“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的情況，那么患者完全可以在下一個(gè)合同期內(nèi)選擇其他全科醫(yī)生簽約。