血?dú)庑厥切夭縿?chuàng)傷最為常見(jiàn)的創(chuàng)傷之一，多見(jiàn)于銳器刀刺傷、高空墜落及道路交通傷。有資料顯示，約2/3的胸部外傷存在著不同程度的血?dú)庑?。胸腔?nèi)大出血是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。近年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)設(shè)備的更新，電視胸腔鏡下實(shí)施血?dú)庑氐脑\斷和治療，取得滿意的療效，成為未來(lái)胸外科發(fā)展的方向[1-2]。本研究旨在探討電視胸腔鏡治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐寞熜А?/p>

臨床資料

1一般資料筆者醫(yī)院2014年1月—2015年6月收治的60例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咦鳛檠芯繉?duì)象，按照手術(shù)方案的不同，分為腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組，腔鏡組采用腔鏡下實(shí)施血?dú)庑氐闹委煟Ｒ?guī)手術(shù)組采用常規(guī)開放行手術(shù)操作，兩組患者的一般資料按照性別、年齡、創(chuàng)傷類型(開放或閉合)、合并癥(肋骨骨折或肺挫傷)、損傷部位(單側(cè)或雙側(cè))以及病程等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，經(jīng)胸部CT掃描檢查胸腔積液量在中等以上，伴有或不伴氣胸。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓不穩(wěn)者，合并有其它臟器損傷者；合并心臟及大血管損傷者；所有患者均簽訂手術(shù)知情同意書。

2方法腔鏡組：患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)胸腔積液先處理較重側(cè)。常規(guī)雙腔氣管插管全麻，先于第6或第7肋間取一長(zhǎng)約1.5cm的切口，手指探查無(wú)胸膜無(wú)粘連，置入穿刺套管作為觀察孔，采用30°胸腔鏡進(jìn)行探查胸部情況，在受傷部位附近取兩個(gè)操作孔，通常位于腋前線及腋后線；盡快吸盡胸腔內(nèi)積液積血，根據(jù)患者鏡下探查情況，決定是否中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。根據(jù)不同的傷情進(jìn)行有針對(duì)性操作。采用電凝止血或縫扎止血處理肋間血管或胸廓內(nèi)血管的出血。對(duì)于肺裂傷造成的出血連續(xù)縫合或者損傷嚴(yán)重的組織用內(nèi)鏡切割閉合器切除。對(duì)于心包、膈肌損傷者也需要仔細(xì)探查，以免遺漏。常規(guī)手術(shù)組采用常規(guī)手術(shù)操作方法，以縫合修補(bǔ)為主，對(duì)于合并多發(fā)肋骨骨折者及連枷胸者可一并處理。術(shù)后兩組患者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，根據(jù)復(fù)查胸片情況，24h閉式引流管無(wú)氣泡溢出，且引流液<50mL者，可以考慮拔除胸腔引流管。

3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿意度評(píng)分等)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，術(shù)后滿意度評(píng)分以問(wèn)卷調(diào)查的完成，分別對(duì)服務(wù)流程、醫(yī)患交流、醫(yī)療技術(shù)、健康教育、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等方面進(jìn)行打分，總分100分。其分值越高代表滿意度越高。

5結(jié)果

5.1兩組一般資料比較 腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組術(shù)前一般資料按照性別、年齡、創(chuàng)傷類型(開放或閉合)、合并癥(肋骨骨折或肺挫傷)、損傷部位(單側(cè)或雙側(cè))以及病程等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

5.2兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者按照術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿意度評(píng)分等進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

5.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、包裹性積液、再次手術(shù)探查止血等)的發(fā)生率進(jìn)行比較，腔鏡組為10%(3/30)，常規(guī)手術(shù)組為36.67%(11/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

創(chuàng)傷性血?dú)庑卦诩痹\外科比較常見(jiàn)，是患者致死的重要因素。血?dú)庑厥侵秆嘏c氣胸同時(shí)存在，開放性氣胸需要立即變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸可導(dǎo)致患者迅速死亡。胸腔內(nèi)積血多來(lái)自胸壁(胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間血管等)、肺組織、心臟、心包、隔肌等。血胸不僅可以導(dǎo)致血容量不足，而且還會(huì)壓迫肺組織，影響通氣功能。及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流有助于控制患者病情。但對(duì)于進(jìn)行性血胸，常需要開胸探查止血。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者及家屬往往難以接受，往往盲目的被動(dòng)觀察會(huì)延誤患者的病情，采用胸腔鏡探查止血，可以及時(shí)全面查明患者損傷的部位，對(duì)病情及時(shí)做好評(píng)估，爭(zhēng)取手術(shù)搶救時(shí)間，變被動(dòng)觀察為主動(dòng)觀察病情，避免漏診誤診的發(fā)生[3-4]。 胸腔鏡下血?dú)庑氐闹委?，把握好適應(yīng)證很重要。筆者的體會(huì)是，對(duì)于存在嚴(yán)重休克、生命體征不穩(wěn)定者、懷疑存在胸腹聯(lián)合傷、心包填塞、心臟大血管損傷的患者不宜進(jìn)行胸腔鏡下探查，需要緊急進(jìn)行開胸?fù)尵?。而?duì)于凝固性血胸、持續(xù)性血?dú)庑卣呱w征平穩(wěn)，胸腔閉式引流量>200mL/h者，懷疑有膈肌破裂、心臟、大血管損傷而引流量不多者則適合進(jìn)行微創(chuàng)探查止血[5-6]。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，由于不斷開肋骨，胸廓的完整性沒(méi)有受到破壞，對(duì)呼吸功能影響小，患者能夠早期下床活動(dòng)，并有利于排痰和肺復(fù)張，可以明顯縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿意度評(píng)分等方面，腔鏡組明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，在術(shù)后并發(fā)癥方面，腔鏡組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于常規(guī)手術(shù)組，充分證實(shí)了其在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐膬?yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-10]。

但目前胸腔鏡應(yīng)用也存在一定的局限性，首先，對(duì)術(shù)者對(duì)腔鏡下操作要求較高，不恰當(dāng)?shù)牟僮骺赡茉斐苫颊邍?yán)重的副損傷；其次，對(duì)麻醉要求較高，術(shù)中需要術(shù)側(cè)肺萎縮，進(jìn)行單肺通氣；第三，手術(shù)過(guò)程中需要的一次性耗材費(fèi)用偏高，可能會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

綜上所述，電視胸腔鏡治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐呐R床療效顯著，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但胸腔鏡還不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸手術(shù)，需要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證。

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