歐昌良，鄒永根，羅旭超，周 鑫，陳龍峰，黃 宇，彭忠毅

多指離斷是指超過(guò)2根以上的手指離斷，主要分為刀具銳器切割損傷、機(jī)械損傷、重力擠壓損傷和外力損傷[1]。多指離斷再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)難度大，需要醫(yī)者嫻熟的顯微外科技術(shù)和高質(zhì)量的血管吻合，并在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，才能較好地恢復(fù)離斷手指的外形、感覺(jué)及功能。1963 年陳中偉在世界上首次成功完成斷臂再植，讓顯微外科由實(shí)驗(yàn)室走向臨床，開(kāi)啟了顯微外科時(shí)代[2]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2013年6月—2016年3月應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行多指離斷再植30例,共93指，取得良好效果。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組30例，男性17例，女性13例；年齡2～63歲，平均32.5歲。單手多指離斷26例，其中2指離斷10例，3指離斷9例，4指離斷5例，5指離斷2例。雙手各1指離斷2例，各3指離斷2例。其中銳器切割傷19例，機(jī)械損傷8例，擠壓傷3例。離斷平面：19指為末節(jié)離斷，74指為中、近節(jié)離斷。斷指缺血時(shí)間(離斷到血管吻合通血時(shí)間)：5～19h。離斷手指統(tǒng)計(jì)情況：拇指12指，示指25指，中指23指，環(huán)指19指，小指14指。吻合血管情況：吻合動(dòng)脈1條加甲床放血的7指，吻合1動(dòng)1靜的10指，動(dòng)靜脈比例為1：2～3的63指，靜脈移植橋接的13指。

2 手術(shù)方法

本組病例中，成人單手2指、3指離斷采用臂叢阻滯麻醉，單手4指、5指離斷和雙手多指離斷宜采用全身麻醉。其中雙手各1指離斷采用指根阻滯麻醉。兒童用基礎(chǔ)加臂叢阻滯麻醉。上臂用氣囊止血帶或橡皮筋指根部止血，根據(jù)患指多指離斷數(shù)量實(shí)施多人分組進(jìn)行，分組人員同時(shí)清創(chuàng)，清創(chuàng)處理后，生理鹽水反復(fù)沖洗，在顯微鏡下，找出斷端指動(dòng)、靜脈，固有神經(jīng)，屈、伸指肌腱并做好標(biāo)記，根據(jù)手指指骨損傷情況，各手指短縮指骨0.2～0.6cm,關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者，做指間關(guān)節(jié)融合，用咬骨鉗將骨折斷端修剪整齊后，調(diào)整關(guān)節(jié)合適的融合角度，骨折復(fù)位后，根據(jù)指骨粗細(xì)選擇0.88mm、1.0mm、1.2mm克氏針縱行或交叉固定骨折斷端。組織剪修剪將伸肌腱斷端修剪平整，用4-0肌腱線“8”字縫合伸肌腱，屈腕找出屈肌腱，將指淺、指深屈肌腱從掌側(cè)腱鞘中拉出來(lái)，空針針頭固定拉出肌腱近端以防止回縮，用3-0肌腱線Kessler法縫合各指屈肌腱。

肌腱修復(fù)后，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，在顯微鏡下，修剪已標(biāo)記好的血管、神經(jīng)，去除受損血管，將斷端修剪平整，清除距管口2～3mm的血管外膜表面的疏松結(jié)締組織，檢查判斷血流情況，動(dòng)脈近心端應(yīng)呈搏動(dòng)性噴射狀出血。若噴血狀態(tài)不佳，可用肝素鹽水沖洗管腔，確保管腔內(nèi)干凈無(wú)異物后，游離合適的血管長(zhǎng)度，調(diào)整張力，用9-0血管縫線吻合各指動(dòng)脈，同樣方法修剪指背或者指腹靜脈，10-0血管吻合，動(dòng)靜脈比例適宜為1∶2～3，通常指背、指腹靜脈均需要吻合。對(duì)于指尖離斷者，如果術(shù)中未找到可吻合的靜脈，再植時(shí)盡可能將斷端軟組織修剪平整使斷端間軟組織有最大接觸面積，有利于創(chuàng)面滲血及靜脈回流重建[3]。術(shù)中切除已損傷的血管兩端后，若血管長(zhǎng)度不夠，吻合張力過(guò)大，可行血管移植橋接，本組病例移植橋接13指，均移植前臂肉眼可見(jiàn)的淺靜脈以減少對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷。移植后若移植血管口徑大于供區(qū)血管口徑，則可修剪移植血管兩端成“魚嘴樣”，再與受區(qū)血管行端端吻合。也可將受區(qū)血管3點(diǎn)和9點(diǎn)方向縱行切開(kāi)，使血管口徑成"喇叭狀"，再與供區(qū)血管行端端吻合。移植血管時(shí)，移植的血管口徑和供區(qū)的血管口徑應(yīng)相差小于2倍以下，這樣盡可能的保證端端吻合移植血管的通暢。用8-0血管縫線吻合指神經(jīng)，盡量做到精準(zhǔn)對(duì)合。放止血帶，觀察患指遠(yuǎn)端血供情況，見(jiàn)各手指指端顏色逐漸紅潤(rùn)，皮溫適中，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，皮膚張力可。4-0絲線縫合各手指皮膚。石膏功能位外固定，術(shù)后予以抗感染、抗血栓、抗痙攣、定期換藥等治療，囑患者絕對(duì)臥床7d，密切觀察各患指血液循環(huán)及皮膚顏色。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4],外形滿意,手指末梢兩點(diǎn)分辨覺(jué)5～6mm。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)度為屈曲:掌指關(guān)節(jié)30°～90°，近指間關(guān)節(jié)20°～80°，X線片顯示骨折愈合,拇指內(nèi)收、外展、對(duì)指、對(duì)掌功能恢復(fù)優(yōu)良，再植指功能恢復(fù)優(yōu)良。電話隨訪中，末節(jié)離斷患者訴手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)滿意，無(wú)明顯功能障礙；近、中節(jié)離斷患者感覺(jué)恢復(fù)滿意，指體屈伸活動(dòng)較近側(cè)稍差。

結(jié) 果

本組病例30例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月，門診隨訪25例，電話隨訪5例。 門診隨訪中，長(zhǎng)度與健側(cè)指相似,血運(yùn)良好,患者都恢復(fù)工作。本組30例90指再植成活，3指壞死，成活率97.0%。壞死3指中，2例因損傷污染嚴(yán)重，術(shù)后指體壞死；1例幼兒小指，因缺血時(shí)間長(zhǎng)(小指在離斷后35h)術(shù)后發(fā)生指體壞死；對(duì)于指尖離斷，術(shù)中僅吻合動(dòng)脈1條的再植病例，術(shù)后第2、3天甲床出血量較多，滲血嚴(yán)重，指尖皮膚張力相對(duì)較高，通過(guò)每天2次換藥，換藥中肝素鹽水反復(fù)沖洗傷口，術(shù)后7d，患指均存活。隨訪6～18個(gè)月，發(fā)生肌腱粘連5指，經(jīng)手術(shù)松解后，手指屈伸功能恢復(fù)正常。其余所有斷指愈合良好，皮膚感覺(jué)恢復(fù)良好。各手指屈伸功能大致正常。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c d

e f g h i

圖1 患者男性，32歲，因器械銳器切割傷致右手手指離斷。a.術(shù)前右手X線片；b.術(shù)前右手示、中、環(huán)、小指離斷；c.術(shù)后7d，再植指成活；d、e.術(shù)后18個(gè)月回訪，再植指愈合良好；f.再植指屈伸功能正常；g～i.示、中、環(huán)指與拇指對(duì)指良好

討 論

1986年1月，西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院報(bào)道1例雙手10指離斷再植全部成活，為世界首例，標(biāo)志著我國(guó)斷指再植進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段[5]。近年來(lái)，隨著顯微外科的進(jìn)展和顯微外科技術(shù)的日益成熟，多指離斷再植成活的病例時(shí)有報(bào)道[6-7]，其成活率保持在95%以上，而且更加注重其功能恢復(fù)。根據(jù)筆者成功的病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 多指離斷的病例特點(diǎn)

多指離斷傷者，創(chuàng)傷比較重，尤其是下級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院的，雙手多指同時(shí)離斷，出血量比較多，加之患者心理焦慮、恐懼，同時(shí)，要考慮患者多根手指離斷的損傷程度、缺血時(shí)間以及患者的年齡和全身癥狀等，這些因素都在不同程度上加大了手術(shù)的難度，影響再植的成活率。切割傷所致的斷指通常血管斷面整齊，即使斷面血管挫傷，通過(guò)適當(dāng)短縮，吻合通暢率仍較高；擠壓及撕脫所致的離斷，部分血管從組織中抽出，損傷廣泛，常需通過(guò)長(zhǎng)段血管移植修復(fù)，術(shù)后發(fā)生血栓、壞死的概率較高[8]。首先是要挽救生命，保護(hù)重要臟器功能。保證有效的組織灌注 ，更是實(shí)施小血管吻合術(shù)后通暢的重要先決條件之一[9]。術(shù)中嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，以及血?dú)?、電解質(zhì)、準(zhǔn)確記錄出、入量等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，以確保手術(shù)安全。

2 再植成活的經(jīng)驗(yàn)

2.1合理安排人員，統(tǒng)籌兼顧 選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，統(tǒng)一指揮，合理安排，分組進(jìn)行，各司其職[10],在本組案例中，單手5指離斷患者，準(zhǔn)備了3組技術(shù)精良的小組，每組2人，A組對(duì)近端進(jìn)行清創(chuàng)，找出重要的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、肌腱，并進(jìn)行標(biāo)記，B組對(duì)斷指遠(yuǎn)端進(jìn)行清創(chuàng)，找出血管、神經(jīng)、肌腱，并進(jìn)行標(biāo)記。A、B組同時(shí)進(jìn)行，在B組完成近端清創(chuàng)后下臺(tái)休息，由A組繼續(xù)完成再植，由于斷指再植時(shí)間較長(zhǎng)，耗費(fèi)精力較多，為保證再植效率和成活率，A組完成拇指和示指的再植后，由C組接替繼續(xù)完成剩余斷指再植工作。若C組完成體力不支的情況下，可由B組的人員繼續(xù)接替。3個(gè)組分工合作，有條不紊。對(duì)于雙手多指離斷者，可分為4組，合理安排人員，盡量有效的、在最短的時(shí)間內(nèi)完成再植。

2.2術(shù)中仔細(xì)操作 術(shù)中手術(shù)人員仔細(xì)操作，防止術(shù)后感染，嫻熟的顯微外科技術(shù)、高質(zhì)量的吻合血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。血管的尋找、解剖分離和標(biāo)記在再植過(guò)程中亦占較長(zhǎng)的時(shí)間,有時(shí)醫(yī)生不是怕吻合血管,而是在于尋找血管是否困難,是否有血管供吻合,是否有缺損需要移植血管。較多文獻(xiàn)[11]都表明，恢復(fù)離斷指體的血供，是再植成活的關(guān)鍵。因此，要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)全面、綜合素質(zhì)高的醫(yī)生擔(dān)任主刀。多指離斷再植，是一系統(tǒng)工程，只要重視各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，再植指一定能獲得滿意功能[12]。

2.3術(shù)后密切觀察 術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理是斷指再植成活的重要條件。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息7d。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，解除患者的精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者信心，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)血管危象，立即行探查術(shù)，減少搬運(yùn)患者對(duì)再植指的刺激，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)探查[13]。經(jīng)實(shí)踐筆者體會(huì)到,動(dòng)脈危象以血管栓塞較多,如解痙、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用在術(shù)后1～2d仍無(wú)效,應(yīng)果斷地進(jìn)行手術(shù)探查,重新吻合,必要時(shí)血管移植修復(fù)。

2.4注重功能鍛煉 肢體及手指離斷再植一要成活、二要功能、三要外形，三者之主是功能，再植成活一個(gè)外形好而無(wú)功能的手指不能算再植成功[14]。加強(qiáng)手指功能鍛煉,斷指再植的目的不僅僅是再植手指的成活,最大限度地恢復(fù)手指功能這才是最終目的。在本組病例中，多數(shù)患者在術(shù)后4周后來(lái)筆者科室復(fù)查并拔出克氏針，少數(shù)患者在6～7周后拔出克氏針。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極主動(dòng)的對(duì)再植手指進(jìn)行功能鍛煉，這都是促進(jìn)手指功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)輔以中藥外洗和物理康復(fù)治療,也有助手指的功能康復(fù)[15]。

3 多指離斷再植的注意事項(xiàng)

結(jié)合多指離斷的病例特點(diǎn)和3例再植失敗的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)多指離斷創(chuàng)傷大，要保證患者能耐受手術(shù)，無(wú)明顯全身禁忌證；(2)時(shí)間上要爭(zhēng)分奪秒，盡量縮短再植時(shí)間，再植時(shí)間越短，吻合血管通暢率越高；(3)徹底清創(chuàng)，在顯微鏡下清除一切污垢，保證血管神經(jīng)切除至正常范圍；(4)術(shù)中應(yīng)先吻合動(dòng)脈，吻合動(dòng)脈通血后既有利于減少離斷指體的缺血時(shí)間又有利于尋找靜脈；(5)術(shù)中仔細(xì)操作，整個(gè)手術(shù)過(guò)程要始終堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)操作原則,做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧,力爭(zhēng)一次成功,否則一針縫合有誤,可導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗[16]；(6)術(shù)后予以精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危像。

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