陳 鑫，馬光義，宋 力，高治宇，張建華，劉本全，祝海峰，王亞珂

足跟區(qū)皮膚缺損多由道路交通傷造成，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，常合并跟骨骨折、血管、神經(jīng)或肌腱等重要組織損傷,同時(shí)臨床也常見(jiàn)跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口部位的皮膚軟組織壞死。對(duì)于足跟區(qū)的創(chuàng)面，多采用帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、外踝上動(dòng)脈皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣及游離皮瓣等方式修復(fù)[1-3]。隨著穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用外踝后穿支皮瓣修復(fù)跟骨、跟腱外露創(chuàng)面取得了良好的效果[4-8]。周口手外科醫(yī)院手足外科于2014年5月—2016年10月，收治足跟外側(cè)、后側(cè)、足底、或跨區(qū)皮膚缺損17例，均采用外踝后穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，獲得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，其中男性12例，女性5例；年齡15～57歲，平均33.5歲。致傷原因：道路交通傷10例，機(jī)械絞傷4例，高處墜落傷3例；創(chuàng)傷所致足跟外側(cè)、后側(cè)、足底、或皮膚跨區(qū)缺損14例，皮膚缺損范圍3cm×5cm～7cm×10cm,創(chuàng)面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留，并合并足跟、小腿骨折、踝關(guān)節(jié)損傷及下肢血管、神經(jīng)肌腱損傷，其中合并跟骨骨折11例，骨質(zhì)缺損6例，跟腱止點(diǎn)部位損傷5例；跟骨骨折術(shù)后，足外側(cè)切口部位皮膚軟組織壞死、骨與內(nèi)固定物外露3例，皮膚缺損面積2cm×4cm～3cm×6cm。急診行外踝后穿支皮瓣修復(fù)9例；經(jīng)清創(chuàng)修復(fù)術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)處理5～7d，二期修復(fù)8例。合并跟骨骨質(zhì)缺損者，皮瓣移植同期取髂骨植骨，跟腱止點(diǎn)斷裂采用帶線錨釘重建修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的全身狀況和局部條件進(jìn)行綜合評(píng)估,并將患者全身狀況和心理調(diào)整到較好的狀態(tài)。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉同時(shí)推薦IV級(jí)鎮(zhèn)靜，全麻者加肌松劑。

2.2手術(shù)步驟 患者俯臥位。以外踝后緣至腓骨頭后緣連線為皮瓣軸線，用手持式多普勒或彩色多普勒超聲在外踝后區(qū)探測(cè)外踝后穿支的位置和數(shù)目，并作體表標(biāo)記[9]，若外踝周?chē)M織條件不良，可向外踝后上區(qū)域進(jìn)行探測(cè)。受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面有炎性分泌物或組織活力難以判斷時(shí)，務(wù)必徹底擴(kuò)創(chuàng)，直至達(dá)到皮瓣移植標(biāo)準(zhǔn)。以外踝后區(qū)血管穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近創(chuàng)緣的距離及皮膚組織缺損形態(tài)、大小設(shè)計(jì)皮瓣，依照創(chuàng)面用一次性無(wú)菌中單剪制樣布，皮瓣面積比樣布擴(kuò)大10%左右。

先于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后側(cè)緣切開(kāi)，在外踝后間隙的脂肪組織中仔細(xì)解剖，注意觀察由深至淺走行的穿支血管，根據(jù)穿支血管的位置、口徑，再對(duì)皮瓣切取范圍進(jìn)行調(diào)整。切開(kāi)皮瓣后側(cè)，在淺筋膜層解剖，注意保護(hù)小隱靜脈與腓腸神經(jīng)，沿途小隱靜脈與皮瓣聯(lián)系的分支逐一結(jié)扎，直至皮瓣與小隱靜脈、腓腸神經(jīng)束完全分離。之后于軸線位置切開(kāi)深筋膜，并向前側(cè)掀起，直達(dá)小腿外側(cè)間隙，除保留旋轉(zhuǎn)點(diǎn)1～2條相近穿支血管[外踝尖平面上(3.0±1.0)cm]和腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端肌間隙穿支(外踝尖上4.0～7.0cm)外，軸線上其他穿支血管均行斷離結(jié)扎。切開(kāi)皮瓣前側(cè)，在深筋膜表面采用會(huì)師法將皮瓣游離，術(shù)中可根據(jù)穿支血管的長(zhǎng)度保留血管周?chē)鷮?.5～1.0cm疏松筋膜袖。 放松止血帶，用血管夾逐一夾閉上述的穿支血管，觀察皮瓣血循環(huán)。如外踝后穿支血管供血不良，可保留腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端肌間隙穿支于皮瓣內(nèi)，并于此肌間隙穿支發(fā)出點(diǎn)近端結(jié)扎腓動(dòng)脈終末支，向遠(yuǎn)側(cè)游離血管，形成雙穿支供血系統(tǒng)，以增加皮瓣有效血供。觀察皮瓣血循環(huán)良好后，將皮瓣順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至足跟區(qū)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)緣皮膚無(wú)張力縫合。

如果切取的皮瓣寬度少于2.0～4.0cm，供區(qū)創(chuàng)面可分兩部分直接閉合，更寬缺損的閉合需要斷層皮片或接力皮瓣移植修復(fù)。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近無(wú)張力縫合，皮瓣下及蒂部常規(guī)放置引流條，以防止血腫形成，影響皮瓣血液循環(huán)。

2.3術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)結(jié)果規(guī)范使用抗生素，應(yīng)用止痛劑及補(bǔ)液治療。術(shù)后臥床5～7d，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的皮瓣移植護(hù)理，監(jiān)測(cè)皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)處理并發(fā)癥。如皮瓣位于跟后側(cè)，患者可行俯臥位或側(cè)臥位，以防止皮瓣及血管蒂區(qū)受壓。術(shù)后2周拆線，2～4周后進(jìn)行足踝部位的功能鍛煉，合并跟骨骨折、骨質(zhì)缺損，跟腱止點(diǎn)斷裂者，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。定期X線檢查，術(shù)后12周扶雙拐部分負(fù)重下地，16周左右離拐。

結(jié) 果

本組16例皮瓣完全成活，1例皮瓣下血腫形成，未及時(shí)清除導(dǎo)致血循環(huán)障礙，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)邊緣局部皮膚壞死，經(jīng)換藥引流等對(duì)癥治療后創(chuàng)緣愈合。17例經(jīng)術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪，皮瓣外形滿意,未發(fā)生潰瘍,跟骨愈合及跟腱抗應(yīng)力性能良好。根據(jù)Marti后足(hindfoot)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與Mackinnon感覺(jué)功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，行走功能及感覺(jué)均恢復(fù)良好。典型病例見(jiàn)圖1、2。

a b c d e f g h i j k

圖1 患者男性，22歲。騎摩托車(chē)摔倒致左足跟區(qū)皮膚撕脫缺損，跟骨骨折、骨質(zhì)缺損。行外踝后穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，跟骨骨質(zhì)缺損取髂骨植骨修復(fù)。術(shù)后皮瓣外形及跟骨愈合良好。a.術(shù)前：左跟部皮膚撕脫缺損，跟骨骨折外露；b.術(shù)中：應(yīng)用VSD技術(shù)治療7d后，跟骨、跟腱止點(diǎn)組織外露，創(chuàng)面符合皮瓣移植條件；c.外踝后穿支皮瓣設(shè)計(jì)；d.皮瓣不攜帶小隱靜脈-腓腸神經(jīng)(黑色箭頭所示)；e.皮瓣逆行轉(zhuǎn)移與跟骨缺損植骨修復(fù)；f.皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮；g.術(shù)后6個(gè)月后隨訪創(chuàng)面愈合良好;h～i.術(shù)前X線片；j～k.術(shù)后6個(gè)月X線片

a b c d

圖2 患者男性，31歲，高處墜落致左跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后21d轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。左跟部外側(cè)切口處皮膚缺損，皮下筋膜組織部分壞死，內(nèi)固定物外露，擴(kuò)創(chuàng)后行外踝后穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。a.擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后；b.皮瓣設(shè)計(jì)；c.外踝后穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；d.術(shù)后第17天

討 論

1 外踝后動(dòng)脈穿支的應(yīng)用解剖

張世民等[10-11]對(duì)外踝后跟腱區(qū)皮膚筋膜血管網(wǎng)及小腿前外側(cè)穿支的分布進(jìn)行了解剖學(xué)的研究，腓動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延續(xù)的外踝后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈外踝后上動(dòng)脈均有穿支發(fā)出，在外踝與跟腱之間形成密集的血管網(wǎng)，在外踝后間隙距外踝尖上(1.0±1．3)cm、(2.0±1.0)cm；有2～3支外徑0.1～0.8mm的動(dòng)脈穿支，血管恒定出現(xiàn)，只是口徑不同，且外踝后動(dòng)脈穿支周?chē)嘤?～2支口徑相當(dāng)?shù)陌樾徐o脈，小腿后外側(cè)的腓動(dòng)脈肌間隔穿支支間口徑粗細(xì)符合壓力平衡規(guī)律，形成豐富的縱向鏈?zhǔn)轿呛系难芫W(wǎng)，向下延伸至外踝后側(cè)，由此構(gòu)成了外踝后穿支皮瓣即腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2 本術(shù)式修復(fù)足跟區(qū)皮膚缺損的優(yōu)缺點(diǎn)

足跟區(qū)的皮膚缺損，利用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)臨床常見(jiàn)[12]，其源血管主要是腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端肌間隔的穿支，不犧牲肢體主干動(dòng)脈，但需切取腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，對(duì)患肢的靜脈回流與足外側(cè)感覺(jué)造成不可逆的影響，且皮瓣臃腫，無(wú)效蒂部長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移角度過(guò)大時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端容易壞死。1989年Koshima和Soeda[13]首先提出了穿支皮瓣的概念，近年來(lái)，隨著解剖學(xué)研究的進(jìn)展，應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)傷臨床常見(jiàn)[14-16]，外踝后穿支皮瓣是在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，以外踝后緣至腓骨頭后緣連線為皮瓣軸線，利用腓動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延續(xù)的外踝后動(dòng)脈發(fā)出的穿支為蒂，以皮穿支在小腿外側(cè)皮膚及皮下組織內(nèi)形成的營(yíng)養(yǎng)血管鏈而設(shè)計(jì)帶蒂穿支皮瓣，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟區(qū)創(chuàng)面。強(qiáng)調(diào)不切取小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，減少了皮瓣供區(qū)外形和功能的損害，并使受區(qū)獲得良好的修復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)了皮瓣由粗制向精制微創(chuàng)化的轉(zhuǎn)變[17]。外踝后穿支皮瓣符合穿支皮瓣臨床應(yīng)用的四項(xiàng)原則，遵循能近勿遠(yuǎn)、先易后難的創(chuàng)面修復(fù)原則，皮瓣供區(qū)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，切取后不會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成影響，但小腿皮膚組織量有限，皮瓣供區(qū)不容易直接縫合，容易在小腿外側(cè)遺留瘢痕，影響美觀。術(shù)前對(duì)穿支血管的數(shù)量及位置無(wú)法準(zhǔn)確判斷，需進(jìn)行超聲定位和蒂部探查可靠的穿支血管，進(jìn)行皮瓣位置的調(diào)整[18]。本術(shù)式術(shù)中不攜帶小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，雖減少了對(duì)皮瓣供區(qū)組織的損傷，但相對(duì)于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，切取的皮瓣面積有限，如創(chuàng)面需要更大的皮瓣修復(fù)，需要改變手術(shù)方式 。

3 臨床體會(huì)

(1)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面組織損傷、污染情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，爭(zhēng)取一期進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)，減少跟骨外露導(dǎo)致感染及跟腱、血管、神經(jīng)裸露導(dǎo)致組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。如果創(chuàng)面污染嚴(yán)重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，跟骨骨折合并骨質(zhì)缺損，應(yīng)一期徹底清創(chuàng)后采用VSD技術(shù)治療5～7d，再根據(jù)缺損部位、可供利用的組織條件、外露的基底組織類型等情況選擇適合的皮瓣修復(fù)重建。(2)外踝后穿支皮瓣切取面積由鏈狀血管長(zhǎng)度決定，由于穿支血管軸向的復(fù)雜性，皮瓣完全游離前，應(yīng)于皮瓣蒂部附近至少保留兩組穿支血管，如外踝后穿支血管供血不良，可利用腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端肌間隙穿支[19]，并于此肌間隙穿支發(fā)出點(diǎn)近端結(jié)扎腓動(dòng)脈終末支，向遠(yuǎn)側(cè)游離血管，形成雙穿支供血系統(tǒng)，以增加皮瓣有效血供。 (3)血管蒂周?chē)欠癖Ａ舨糠纸钅そM織袖，應(yīng)根據(jù)穿支血管的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)角度判斷，血管長(zhǎng)度越短、旋轉(zhuǎn)角度越大時(shí)，筋膜組織越少保留。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)務(wù)必保持旋轉(zhuǎn)點(diǎn)血管蒂松弛，無(wú)張力，張力越大，血管通暢性越低。(4) 合并跟骨缺損的跟區(qū)皮膚軟組織缺損，既往采用游離的骨皮瓣移植修復(fù)[20-21]，需要熟練的顯微外科技術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，不利于基層醫(yī)院開(kāi)展。筆者在皮瓣修復(fù)創(chuàng)面通過(guò)取髂骨植骨的方式修復(fù)跟骨缺損，一次完成跟區(qū)的復(fù)合組織缺損，術(shù)后跟骨骨折愈合良好，未見(jiàn)骨髓炎等并發(fā)癥。(5)外踝后穿支皮瓣適用于修復(fù)足跟外側(cè)區(qū)或跟底區(qū)、跟后區(qū)的皮膚缺損，對(duì)于足跟內(nèi)側(cè)區(qū)的皮膚組織缺損，可利用內(nèi)踝上皮支皮瓣、游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

綜上所述，外踝后穿支血管解剖位置恒定，可形成雙穿支供血系統(tǒng)，皮瓣血供可靠，能滿足足跟部位中、小創(chuàng)面的修復(fù)，不犧牲小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，能有效減少肢體損傷修復(fù)造成的再次損傷，供受區(qū)在同一肢體，設(shè)計(jì)應(yīng)用方便靈活，是修復(fù)足跟區(qū)皮膚組織缺損的理想術(shù)式，臨床效果良好。

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